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Técnicas especiales utilizadas en la valoración clínica
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Uso de lupas de mano. Para examinar las lesiones y obtener el detalle morfológico fino, es necesario utilizar lupas de mano (7×) o microscopio binocular (5× a 40×). El uso de lupas es de especial utilidad en el diagnóstico de lupus eritematoso (tapones foliculares), liquen plano (estrías de Wickham), carcinoma basocelular (translucidez y telangiectasias) y melanoma (cambios sutiles en el color, en especial de color grisáceo o negro); estos se observan mejor después de la aplicación de una gota de aceite mineral. Más adelante se revisa el uso del dermatoscopio (véase la sección “Dermoscopia”).
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La iluminación oblicua de una lesión cutánea se realiza en un cuarto oscuro y a menudo se necesita para detectar ligeros grados de elevación o depresión, además de ser útil en la visualización de la configuración superficial de las lesiones y para calcular la extensión de la erupción.
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La iluminación suave en el cuarto de exploración mejora el contraste entre las lesiones hipopigmentadas o hiperpigmentadas circunscritas y la piel normal.
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La lámpara de Wood (luz ultravioleta, “luz negra”) es de utilidad en el diagnóstico de ciertas enfermedades cutáneas y pilosas y en la porfiria. Con la lámpara de Wood (365 nm) pueden observarse los pigmentos fluorescentes y las diferencias sutiles de color de la pigmentación de la melanina. La lámpara de Wood resulta muy útil para estimar la variación en la iluminación de lesiones con relación al color de la piel normal tanto en personas de piel clara como de piel oscura; por ejemplo, las lesiones que se observan en la esclerosis tuberosa y en la tiña versicolor son hipomelanóticas, aunque no son tan blanquecinas como las lesiones observadas en casos de vitíligo, que son amelanóticas. La hipermelanosis circunscrita, como las pecas y el melasma son mucho más evidentes (más oscuras) bajo la lámpara de Wood. Por el contrario, la melanina dérmica, como la que se encuentra en las manchas mongólicas en la región sacra, no se acentúan bajo la lámpara de Wood. Por tanto, es posible localizar el sitio de melanina al utilizar este tipo de lámpara; sin embargo, es más difícil o no es posible en pacientes con piel morena u oscura.
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La lámpara de Wood es en particular útil para la detección de fluorescencia en casos de dermatofitosis en la base del cabello (color verde o amarillento) y eritrasma (color rojo coral). Un diagnóstico presuncional de porfiria puede elaborarse si se demuestra la presencia de color rosado y rojizo fluorescente en la orina examinada bajo la luz de la lámpara de Wood; la adición de ácido clorhídrico diluido intensifica la fluorescencia.
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La diascopia consiste en la presión firme de una laminilla de vidrio o una espátula de vidrio sobre una lesión cutánea. El médico encontrará este procedimiento de especial utilidad para determinar si el color rojizo de una mácula o pápula se debe a dilatación capilar (eritema) o a extravasación de sangre (púrpura), la cual no palidece bajo la presión. La diascopia también es útil para la detección del aspecto amarillento-pardo de las pápulas en casos de sarcoidosis, tuberculosis cutánea, linfoma y granuloma anular.
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La dermoscopia (antes llamada microscopia de epiluminiscencia) utiliza una lupa de mano con una fuente de luz integrada con un potencial de magnificación de 10× a 30×; este instrumento se conoce como dermatoscopio y permite la inspección sin penetración corporal de capas profundas de la epidermis y estructuras con mayor profundidad. Es de particular utilidad para diferenciar los patrones de crecimiento benignos y malignos en las lesiones pigmentadas. La dermoscopia digital es de particular utilidad en la vigilancia de lesiones cutáneas pigmentadas porque las imágenes se almacenan por medios electrónicos y pueden recuperarse y explorarse en fechas posteriores para permitir la comparación tanto cuantitativa como cualitativa y detectar cambios con el paso del tiempo. La dermoscopia digital utiliza programas de análisis de imagen por computadora que proporcionan 1) mediciones objetivas de los cambios; 2) almacenamiento rápido, recuperación y transmisión de las imágenes a los expertos para una revisión adicional (teledermatología), y 3) extracción de las características morfológicas para análisis numéricos. La dermoscopia y la dermoscopia digital requieren capacitación especial.
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El signo de Darier es “positivo” cuando una lesión macular o ligeramente papular por urticaria pigmentosa (mastocitosis) se torna en una roncha palpable después de frotarla enérgicamente con un instrumento con punta roma como la punta de un bolígrafo. Puede ser necesario esperar 5 a 10 min para la aparición de la roncha.
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El signo de Auspitz es “positivo” cuando el rascado o legrado ligero de una lesión con descamación revela hemorragia puntiforme en las lesiones. Esto sugiere psoriasis, pero no es un signo específico.
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El fenómeno de Nikolsky es positivo cuando la epidermis se separa de la dermis por la aplicación de presión lateral con un dedo, dando origen a una erosión. Es un signo diagnóstico importante de trastornos con acantólisis, como el pénfigo o el síndrome de piel escaldada por estafilococo (SSS) u otros trastornos con formación de vesículas o epidermonecróticos, como la necrólisis epidérmica tóxica.
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La prueba del parche se utiliza para documentar y validar el diagnóstico de sensibilización alérgica de contacto y para identificar el agente causal. Las sustancias a probar se aplican a la piel en contenedores superficiales (cámaras de Finn), fijadas con cinta adhesiva y las cuales se dejan colocadas por 24 a 48 h. La hipersensibilidad de contacto mostrará una reacción papulovesicular que se desarrolla en 48 a 72 h cuando se leen las pruebas. Es un método singular de reproducción in vivo de la enfermedad en proporciones diminutas, porque la sensibilización afecta toda la piel y por tanto puede desencadenarse en un sitio cutáneo cualquiera. La prueba es sencilla y más segura que la exposición “de prueba” a un alergeno no conocido, para lo cual se aplica el antígeno en bajas concentraciones en áreas pequeñas de la piel por periodos cortos de tiempo (véase Sección 2).
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La prueba de fotoparche es una combinación de pruebas de parche y radiación ultravioleta del sitio estudiado y se utiliza para documentar una fotoalergia (véase Sección 10).
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Las pruebas por punción se utilizan para determinar la presencia de alergias de tipo I. Se aplica una gota de solución que contiene una pequeña cantidad del alergeno en la piel y esta se perfora a través de la gota con una aguja. La perforación no debe rebasar la región papilar de la dermis. Aparece una reacción positiva en forma de un habón en término de 20 min. El paciente debe permanecer en observación en busca de una posible reacción anafiláctica.
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El procedimiento de acetoblanqueamiento facilita la detección de verrugas vulgares o del pene subclínicas. Una gasa saturada con solución de ácido acético al 5% (o vinagre blanco) se enrolla alrededor del glande o se aplica en el cuello uterino y ano. Después de 5 a 10 min, se explora nuevamente la vulva o el pene con una lupa con aumento de 10×. Las verrugas adquieren el aspecto de pequeñas pápulas blanquecinas.
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ESTUDIOS DE LABORATORIO
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Análisis microscópico de la descamación, costras, suero y cabello
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La tinción de Gram de extendidos y los cultivos de exudados y de muestras de tejidos debe realizarse en lesiones que se sospecha son causadas por infecciones por bacterias o levaduras (Candida albicans). Las úlceras y nódulos requieren biopsia con bisturí, en la cual el borde de tejido consiste de las tres capas de la piel; las muestras de biopsia se dividen en una mitad para estudio histopatológico y otra mitad para cultivo. Las muestras de tejido son trituradas en un mortero estéril y se cultivan en busca de bacterias (lo que incluye micobacterias típicas y atípicas) así como de hongos.
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El estudio microscópico de los micelios debe realizarse de la porción más superior de las vesículas o de las escamas (de preferencia tomando la muestra de los bordes activos) o del cabello, en el caso de las dermatofitosis. El tejido se expone a una solución de hidróxido de potasio al 10 a 30% y se calienta con suavidad. Las hifas y las esporas se caracterizan por su birrefringencia (fig. 26–25). Deben realizarse cultivos para hongos con medio de Sabouraud (véase Sección 26).
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El estudio microscópico de las células obtenidas de la base de las vesículas (preparación de Tzanck) puede revelar la presencia de células acantolíticas en las enfermedades por acantosis (p. ej., pénfigo o síndrome de piel escaldada por estafilococo) o por células epiteliales gigantes y células gigantes multinucleadas (que contienen 10 a 12 núcleos) en casos de herpes simple, herpes zóster y varicela. El material de la base de una vesícula obtenida con legrado suave con una hoja de bisturí se extiende en una laminilla de vidrio, se tiñe con colorantes de Giemsa o Wright o con azul de metileno y se examina para determinar si existen células acantolíticas o células epiteliales gigantes, las cuales permiten el diagnóstico (fig. 27–32). Además, deben solicitarse cultivos, pruebas de inmunofluorescencia o pruebas de reacción en cadena de polimerasa para herpes.
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Diagnóstico por laboratorio de escabiosis. El diagnóstico se establece por la identificación del ácaro, de huevos o de sus heces en raspados de piel obtenidos de las pápulas o de los túneles (véase Sección 28). Utilizando una hoja de bisturí estéril sobre la que se coloca una gota de aceite mineral estéril, se aplica aceite a la superficie del túnel o de la pápula. Se raspa la pápula o el túnel de manera enérgica para eliminar la totalidad de la pápula; se observarán pequeñas manchas de sangre en el aceite. Se transfiere el aceite a una laminilla y se examina en busca de ácaros, huevecillos y heces. Los ácaros tienen un tamaño de 0.2 a 0.4 mm y tienen cuatro pares de patas (fig. 28–16).
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La biopsia de la piel es una de las técnicas diagnósticas más simples y útiles, por la fácil accesibilidad de la piel y las diversas técnicas de estudio de la muestra extraída (p. ej., estudio histopatológico, inmunopatología, reacción en cadena de polimerasa y microscopia electrónica).
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La selección del sitio de la biopsia se basa principalmente en la etapa de la erupción y las lesiones en etapas iniciales suelen ser más típicas; esto es de especial importancia en erupciones vesículo-ampollosas (p. ej., pénfigo y herpes simple) en las cuales las lesiones no deben tener más de 24 h de evolución. Sin embargo, las lesiones antiguas (dos a seis semanas) a menudo son más características como en el caso del lupus eritematoso discoide.
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Una técnica común para obtener la biopsia diagnóstica es el uso de un sacabocados de 3 a 4 mm, con un pequeño bisturí tubular que tiene el aspecto de un sacacorchos y con el cual, mediante la aplicación de movimientos de rotación entre los dedos pulgar e índice, se realizan cortes a través de la epidermis, dermis y tejido subcutáneo; la base se corta con tijera. Si están indicados los estudios de inmunofluorescencia (p. ej., en enfermedades ampollosas o lupus eritematoso), se necesita un medio especial para el transporte a laboratorio.
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Sin embargo, para los nódulos debe extirparse una mayor cantidad de tejido mediante ablación, incluyendo el tejido subcutáneo. Además, cuando está indicado, las lesiones deben cortarse por la mitad, con una de ellas enviada para estudio histopatológico y la otra mitad en un contenedor estéril para la realización de cultivos de bacterias y hongos o bien, para la utilización de medios de cultivo o de fijación especiales o incluso para el examen inmunohistopatológico por congelación.
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Las muestras para microscopia de luz deben fijarse de inmediato en soluciones de formol con amortiguamiento neutro. La muestra debe acompañarse por un resumen breve pero detallado de la historia clínica y de la descripción de las lesiones. La biopsia está indicada para todas las lesiones que se sospecha podrían ser neoplásicas, en todas las enfermedades ampollosas con el uso simultáneo de pruebas de inmunofluorescencia y en todos los trastornos dermatológicos en los cuales no es posible realizar un diagnóstico específico mediante la simple exploración clínica.