Introducción

La dermatología como especialidad nace en Europa en el siglo XVIII y se desarrolla sobre todo en el siglo XIX. En México es una especialidad joven, se inicia en los albores del siglo XX. Aunque sus precursores Rafael Lucio y Ladislao de la Pascua se interesan en algunas enfermedades de la piel y las enseñan en sus cátedras de medicina, en el antiguo hospital de San Andrés, en el siglo XIX; es propiamente en 1905 cuando abre sus puertas el actual Hospital General de México, que nace la dermatología ya como especialidad, una de las primeras en México, al establecerse el pabellón 8 dedicado a las enfermedades de la piel y a cargo del doctor Jesús González Urueña; es pues este pabellón la cuna de la dermatología mexicana. Si bien se considera a Lucio y a De la Pascua como los precursores de nuestra dermatología, son los doctores Jesús González Urueña, Ricardo Cicero y Salvador González Herrejón sus raíces. En el decenio de 1930–1939 surge Fernando Latapí (1902–1989), primer dermatólogo formado íntegramente en México y fundador de la moderna dermatología mexicana, el tronco del cual surgieron los dermatólogos actuales distribuidos en todo el país.

La dermatología mexicana nace a principios del siglo XX, pero florece en la segunda mitad de este siglo. Son muchos los dermatólogos mexicanos que han hecho y siguen haciendo importantes contribuciones a la dermatología nacional y mundial. Existen poco más de 2 000 dermatólogos para una población de más de 120 millones de mexicanos, de modo que hacen falta más, pero la gente ya sabe apreciar la consulta con el dermatólogo; sin embargo, como no es posible esperar que exista un especialista en cada rincón del país y dada la frecuencia y trascendencia de muchas de las enfermedades de la piel, es indispensable que el médico general tenga los conocimientos básicos para resolver por lo menos 80% de los principales problemas relacionados que se presentan en el territorio mexicano y que no son más de unas 25 entidades. Este libro tiene la misión de dar conocimiento dermatológico al médico general.

Sin embargo, la dermatología aún se ve con cierto desdén, las enfermedades de la piel muy abundantes, existen más de 2 000 entidades, son vistas con cierto desprecio por otros especialistas, se suponen superficiales, de fácil curación, o incurables, y se piensa en el dermatólogo como un especialista que estudia superficialmente a sus enfermos, sabe poco y trata a todos con pomadas. Ello es fruto de la ignorancia del médico en general sobre lo que es la piel y sus importantes funciones.

La piel está muy lejos de ser un tegumento inerte, una simple cubierta protectora que nos aísla del medio exterior y que limita nuestra individualidad. Es un complejo órgano, el más extenso y pesado del cuerpo, de doble origen embrionario, por lo que se relaciona con todos los aparatos y sistemas del organismo y con numerosas y complejas funciones relacionadas sobre todo con la protección; se le considera en la actualidad una parte fundamental en el sistema inmune, tan importante como el timo.

Hasta la fecha no se ha logrado obtener una piel artificial que pueda cumplir todas las funciones que tiene la piel natural y pueda cubrir extensas pérdidas cutáneas por quemaduras u otros procesos patológicos. Es bien sabido que la pérdida mayor a 60% del tegumento cutáneo compromete la vida. Hay adelantos en el cultivo de células epidérmicas, pero aún no tiene aplicación clínica.

Por otro lado, la piel es el órgano de expresión más extenso del cuerpo y afortunadamente está a la vista. Son muchas las enfermedades internas que pueden reflejarse en la piel: enfermedades del sistema nervioso, de los aparatos digestivo y respiratorio; enfermedades endocrinas y metabólicas tienen su expresión en la piel. Al examinar la piel e interpretar sus manifestaciones podemos saber si una persona es hipotiroidea o hipertiroidea, podemos adelantar el diagnóstico, podemos adelantar el diagnóstico de diabetes, deducir la existencia de pólipos intestinales por unas diminutas manchas oscuras en los labios y en la punta de los dedos (síndrome de Peutz-Jeghers) o de lesiones oculares y neurológicas en un niño por unas pequeñas neoformaciones rojizas en las mejillas (epiloia). Hay alteraciones en el metabolismo de los lípidos que pueden sospecharse por la presencia de xantomas y una especial fotosensibilidad cutánea podría evidenciar un problema en el metabolismo de las porfirinas.

La piel participa de manera importante en infecciones generales como la sífilis, SIDA, tuberculosis, lepra, y se manifiestan en ella de manera especial las enfermedades inmunológicas como el lupus eritematoso o las enfermedades ampollosas como el pénfigo.

Muchos de los defectos indeseables de los medicamentos se expresan en la piel antes que en otros órganos; la inmunología nació en la piel y sigue siendo ésta el principal órgano de choque de muchas de las reacciones inmunológicas que sufre el ser humano.

Las neoplasias malignas de diferentes órganos pueden tener expresión cutánea (dermatosis paraneoplásicas), y las enfermedades linfoproliferativas se revelan en la piel; un síntoma tan común como es el prurito puede ser el inicio de enfermedad de Hodgkin.

Con estos ejemplos vemos cómo la piel participa de la patología de todo el organismo, y no debe nunca soslayarse su adecuada exploración e interpretación de sus avisos. Un alumno me dijo un día: “la piel habla, hay que aprender a escucharla”, y tenía razón.

En la actualidad, la dermatología ha dejado de ser exclusivamente morfología; como todas las ramas de la medicina, ha recibido el impacto del desarrollo de la genética, la bioquímica y de la inmunología, que tratan de explicar la naturaleza de las enfermedades de la piel.

El hecho de tener tan accesible el órgano de nuestro estudio favorece su conocimiento, la identificación de sus problemas, la curación de muchos de ellos, y matiza igualmente los procedimientos terapéuticos que seguimos. Si bien es cierto que el estudio dermatológico es en sus primeras fases más que nada descriptivo, es decir, que el conocimiento de la enfermedad cutánea se basa en el aspecto morfológico; eso no quiere decir que nos quedemos sólo en la morfología. Después de esta primera fase que nos sirve para el diagnóstico de la enfermedad, es necesario conocer su base histopatológica, inmunológica, genética; esto es, es indispensable tratar de conocer el proceso y sus relaciones con todo el organismo; de esta manera el tratamiento será lo más apegado posible a su naturaleza.

Como ninguna otra rama de la medicina, el diagnóstico está tan a la vista que el que sabe puede reconocer la enfermedad desde la entrada misma del paciente, pero eso no quiere decir que en la dermatología no se pregunte. Esto que parecería un defecto, es una cualidad. Sabemos el diagnóstico muchas veces sin preguntar, pero el interrogatorio orientado y bien conducido confirma el diagnóstico y da información complementaria y muy importante sobre el paciente. Por lo menos el dermatólogo sabe muy pronto si su diagnóstico es o no acertado, mucho antes que en otras ramas de la medicina, y eso ya es un adelanto.

México tiene de todo; padecimientos del primero, segundo y tercer mundo, pero sus recursos son de una nación en vías de desarrollo. Existen enfermedades universales como el acné, vitíligo, psoriasis, lupus eritematoso y los pénfigos, el cáncer de piel, pero tiene su patología peculiar de país tropical: micosis, leishmaniasis, lepra y enfermedades del subdesarrollo, como infecciones, parasitosis y pelagra. Como país en camino a la industrialización, padece de enfermedades ocupacionales. La iatrogenia dermatológica es frecuente y, claro, también se ven rarezas, las finuras que ocupan sobre todo los consultorios particulares, la gente que no tiene nada o casi nada, pero consulta por snobismo.

Sin embargo, debemos tener en cuenta que la piel es el órgano más expuesto y un símbolo de salud y belleza: “Corpus sanum im cute pulcra”. Es nuestra “tarjeta de presentación” y es, por tanto, comprensible la preocupación de las personas por cualquier alteración que afee la piel.

En el desarrollo de estas Lecciones de dermatología, poco a poco nos iremos adentrando en los principales problemas de la patología cutánea. Primero hemos de revisar qué es la piel y cuáles son sus funciones; después cuáles son las características de la propedéutica dermatológica y las lesiones dermatológicas elementales que nos permiten el diagnóstico, así como los procedimientos de laboratorio y gabinete útiles en dermatología, y más tarde, entrando ya en la patología cutánea, iremos de lo sencillo a lo complicado, de lo conocido a lo discutible.

En los últimos años la dermatología ha dejado de ser puramente médica para convertirse en médico-quirúrgica. Nuevas técnicas de exfoliación (peeling), de rayos láser y algunas otras meramente cosméticas han venido a complementar los conocimientos del dermatólogo moderno, que puede ya solucionar pequeños, y a veces no tan pequeños, problemas quirúrgicos de su paciente, como la extirpación de algún pequeño carcinoma o la desaparición de manchas o cicatrices. En dermatología nos topamos siempre con la participación de la piel en el aspecto general del individuo; es el órgano de la estética y muchas personas consultan precisamente porque esta función se altera.

En esta rama de la medicina, como en otras, es mucho lo que sabemos y lo que ignoramos; los conocimientos cambian de forma muy rápida. Sin embargo, aunque conociéramos la naturaleza de todas las enfermedades, no debemos olvidar que cada paciente es distinto y que no se puede ni se podrá hacer una buena práctica médica por computadora, porque el aspecto humano, el trato al paciente y el apoyo que éste busca en el médico, no puede ser satisfecho mediante una máquina. Por ello, y por la confianza que pone en nuestras manos cada paciente que atendemos, debemos esmerarnos en estudiarlo completo, integralmente, en tratar de comprender su problema, a veces insignificante para el especialista, porque no lo padece, pero muy importante para el enfermo, de modo que es preciso tratar de solucionarlo sin hacerle daño, sin producir otra enfermedad, dentro de nuestras naturales limitaciones.

Termino esta introducción con las palabras que el maestro Latapí iniciaba su clase: “La dermatología no es más fácil ni más difícil que otras ramas de la Medicina, no es una especialidad cuando se piensa en la necesidad de que el médico general conozca lo más importante de las enfermedades de la piel y no pretendemos que se considere una gran rama de la medicina, sino una ‘rama grande’, por lo extenso del órgano que tiene que estudiar y la importancia de las enfermedades que la afectan…”