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CASO DE ESTUDIO
Un anciano con diabetes mellitus tipo 2 y dolor isquémico en la extremidad inferior está programado para la cirugía de derivación arterial femoropoplítea. Tiene antecedentes de hipertensión y enfermedad arterial coronaria con síntomas de angina estable; consigue caminar sólo media cuadra antes de que el dolor en sus piernas lo obligue a detenerse. Tiene un historial de consumo de 50 cajetillas de cigarrillos anuales, pero abandonó el tabaquismo hace dos años.
La medicación que recibe incluye atenolol, atorvastatina e hidroclorotiazida. La enfermera en el área de espera preoperatoria obtiene los siguientes signos vitales: temperatura 36.8 °C, presión arterial 168/100 mm Hg, frecuencia cardiaca 78 bpm (latidos por minuto [beats per minute]), saturación de oxígeno por oxímetro de pulso 96% mientras respira aire ambiental, y dolor 5/10 en la pierna derecha después de caminar hacia el hospital. ¿Qué agentes anestésicos son adecuados para el plan de anestesia? ¿Por qué? ¿La elección del anestésico implica una diferencia?
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Durante siglos, los humanos confiaron en la medicina natural y los métodos físicos para controlar el dolor quirúrgico. Los textos históricos describen los efectos físicos del cannabis, la henbane, la mandrágora y la amapola del opio. Métodos físicos como el frío, la compresión de los nervios, la oclusión de la arteria carótida, y la conmoción cerebral, se han empleado con eficacia variable. Aunque la cirugía se practicaba con el éter como anestésico desde 1842, la primera demostración pública de cirugía anestésica general en 1846 es aceptada como el comienzo de la era de la anestesia moderna. Por primera vez, los médicos tenían métodos confiables para mantener a sus pacientes sin la experiencia del dolor durante los procedimientos quirúrgicos.
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El estado neurofisiológico producido por la anestesia general se caracteriza por cinco efectos primarios: inconsciencia, amnesia, analgesia, inhibición de los reflejos autonómicos y relajación del músculo esquelético. Ninguno de los actuales anestésicos generales disponibles, cuando se han usado solos, han podido lograr correctamente los cinco efectos deseados. Un fármaco anestésico ideal puede inducir, de forma expedita, pérdida suave de la conciencia, ser rápidamente reversible a partir de la discontinuación y poseer un amplio margen de seguridad.
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La práctica moderna de la anestesiología descansa en el uso de fármacos intravenosos e inhalados (técnicas de anestesia balanceada) para obtener ventajas de las propiedades favorables de cada agente mientras se minimizan sus efectos adversos. La elección de una técnica anestésica está determinada por el tipo de diagnóstico, la terapéutica y la intervención quirúrgica que el paciente necesita. Para cirugía superficial menor o procedimientos diagnósticos invasivos pueden combinarse sedantes orales o parenterales con anestésicos locales en una técnica denominada cuidado anestésico monitoreado (MAC, monitored anesthesia care) (véase recuadro Sedación y cuidado anestésico monitoreado, y Farmacología clínica de los anestésicos locales, en el capítulo 26). Este método puede proporcionar analgesia profunda, mientras retiene ...