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CASO DE ESTUDIO
El paciente es un varón afroamericano de 37 años de edad que vive en San José, California. En fecha reciente fue encarcelado cerca de Bakersfield, en el mismo Estado, y regresó a Oakland hace unos tres meses. Actualmente, y desde hace un mes, experimenta fuertes dolores de cabeza y visión doble. Su temperatura es 38.6 °C (101.5 °F) y el examen físico revela rigidez en la nuca y parálisis del sexto par craneal derecho. La resonancia magnética de su cerebro es normal y la punción lumbar revela 330 leucocitos con 20% de eosinófilos, proteína 75 y glucosa 20. La prueba del virus de inmunodeficiencia humana (HIV, human immunodeficiency virus) es negativa, así como la prueba de tuberculina cutánea, el antígeno de criptococos y la tinción de gram del líquido cefalorraquídeo. El paciente recibe terapia empírica para meningitis bacteriana con vancomicina y ceftriaxona, y no mejora después de 72 horas de tratamiento. A los tres días se identifica un moho blanco que crece a partir del cultivo de su líquido cefalorraquídeo. ¿Cuál sería ahora la terapia médica más adecuada?
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En los últimos años las infecciones fúngicas humanas se han incrementado de forma alarmante en cuanto a incidencia y gravedad, debido sobre todo a los avances en cirugía, el tratamiento de cáncer, el tratamiento de pacientes con trasplante de órganos sólidos y médula ósea, la epidemia de HIV y el uso creciente de terapias con antimicrobianos de amplio espectro en pacientes con enfermedades críticas. Estos cambios han resultado en un aumento del número de pacientes que sufren infecciones micóticas.
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Durante muchos años, la anfotericina B fue el único fármaco fungicida eficaz disponible para uso sistémico. Pese a que es muy eficaz en muchas infecciones graves, también es bastante tóxico. En las últimas décadas, la farmacoterapia de la enfermedad fúngica se ha revolucionado con la introducción de fármacos azoles, relativamente no tóxicos (formulaciones orales y parenterales) y las equinocandinas (sólo disponibles para administración parenteral). Los nuevos agentes de estas clases ofrecen una terapia más dirigida, y menos tóxica, que los agentes más antiguos —como la anfotericina B— para pacientes con infecciones fúngicas sistémicas graves. Hoy se reconsideran terapias combinadas y están disponibles nuevas formulaciones de agentes antiguos. Desafortunadamente, la aparición de organismos resistentes a las equinocandinas y los azoles, así como la cantidad de pacientes con riesgo de infecciones micóticas, han creado nuevos desafíos.
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Los fármacos antifúngicos disponibles en la actualidad se clasifican en las siguientes categorías: fármacos sistémicos (orales o parenterales) para infecciones sistémicas, fármacos sistémicos orales y fármacos tópicos para infecciones mucocutáneas.
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FÁRMACOS ANTIFÚNGICOS SISTÉMICOS PARA INFECCIONES SISTÉMICAS
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Las anfotericinas A y B son antibióticos antifúngicos producidos por Streptomyces nodosus. La anfotericina A no está en uso clínico.