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CASO DE ESTUDIO
Una mujer de 60 años siente dificultad para respirar con el esfuerzo mientras trabaja muchas horas en su panadería; tiene antecedente de hipertensión mal controlada de 20 años de evolución. La dificultad para respirar se acompaña del inicio de hinchazón de pies y tobillos y de fatiga cada vez mayor. El examen físico en la clínica revela dificultad leve para respirar en decúbito, pero la paciente se siente mejor al estar sentada erguida. El pulso es regular de 100 bpm (latidos por minuto [beats per minute]) y la presión arterial es de 165/100 mm Hg. Se observa crepitación en ambas bases pulmonares y la presión venosa yugular está alta. Tiene hepatomegalia, y hay un edema de 3+ en los tobillos y pies. Un ecocardiograma muestra el corazón agrandado, mala contractilidad, con una fracción de eyección ventricular izquierda de alrededor de 30% (normal: 60%). El presunto diagnóstico es insuficiencia cardiaca fase C, clase III con fracción de eyección reducida (HFrEJ, heart failure with reduced ejection fraction). ¿Qué tratamiento está indicado?
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La insuficiencia cardiaca se produce cuando el rendimiento del órgano es inadecuado para proveer el oxígeno necesario. Se trata de una afección altamente letal con un rango de mortalidad de cinco años, registrada de manera convencional entre 50% de los pacientes. La causa más común en la insuficiencia cardiaca en Estados Unidos es la enfermedad arterial coronaria, con la hipertensión como un factor importante. Se pueden identificar dos tipos principales de insuficiencia cardiaca. Alrededor de 50% de los pacientes más jóvenes tienen insuficiencia sistólica, con el mecanismo de bombeo mecánico reducido (contractibilidad) y una fracción de eyección reducida (HFrEF, heart failure reduced ejection fraction). El grupo restante tiene insuficiencia diastólica con rigidez y pérdida de la relajación adecuada desempeñando una importante función en la reducción del llenado y el rendimiento cardiaco. La fracción de eyección puede ser normal (preservada, HFpEF, preserved ejection fraction) en la insuficiencia diastólica, aunque el volumen sistólico está significativamente reducido. La proporción de pacientes con insuficiencia diastólica se incrementa con la edad. Debido a que otras afecciones cardiovasculares (sobre todo el infarto agudo del miocardio) se tratan de manera más eficaz, un mayor número de pacientes sobrevive lo suficiente para presentar insuficiencia cardiaca, motivo por el cual ésta ha aumentado su prevalencia en algunos países. Al igual que la enfermedad de las arterias coronarias, la insuficiencia cardiaca está representada de manera desproporcionada en las poblaciones desatendidas.
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La insuficiencia cardiaca es una enfermedad progresiva que se caracteriza por una reducción gradual del rendimiento cardiaco, calificada en muchos pacientes por episodios de descompensación aguda, que a menudo requieren hospitalización. Por tanto, el tratamiento se dirige a dos objetivos algo diferentes: 1) reducir los síntomas y disminuir la progresión tanto como sea posible durante periodos relativamente estables y 2) manejar los episodios agudos de insuficiencia ...