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CASO DE ESTUDIO
Una profesora jubilada de 69 años se presenta a atención médica con un historial de palpitaciones de un mes de evolución, falta de aire intermitente y fatiga. Tiene antecedentes patológicos personales de hipertensión. El electrocardiograma (ECG) muestra fibrilación auricular con una respuesta ventricular de 122 latidos por minuto (bpm, beats per minute) y signos de hipertrofia ventricular izquierda. Ella tiene terapia de anticoagulación con rivaroxaban y comenzó con metoprolol de liberación sostenida, 50 mg/d. Después de siete días, su ritmo revierte a ritmo sinusal normal espontáneamente. Sin embargo, durante el mes siguiente, ella sigue teniendo palpitaciones intermitentes y fatiga. Los registros continuos del ECG durante un periodo de 48 horas documentan paroxismos de fibrilación auricular con frecuencias cardiacas de 88–114 bpm. Un ecocardiograma muestra una fracción de eyección ventricular izquierda de 38% (normal ≥ 60%) sin anomalía localizada en el movimiento de la pared. En esta etapa, ¿comenzaría el tratamiento con un antiarrítmico para mantener el ritmo sinusal normal? De ser así, ¿qué fármaco elegiría?
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Las arritmias cardiacas son un problema común en la práctica clínica, ocurren hasta en 25% de los pacientes tratados con digitálicos, en 50% de los pacientes anestesiados y más de 80% de los pacientes con infarto agudo del miocardio. Las arritmias pueden requerir tratamiento porque los ritmos cardiacos demasiado rápidos, demasiado lentos o asincrónicos reducen el gasto cardiaco. Algunas arritmias provocan alteraciones más graves o incluso alteraciones letales del ritmo; por ejemplo, las despolarizaciones ventriculares prematuras tempranas causan fibrilación ventricular. En tales pacientes, los antiarrítmicos pueden salvar sus vidas. Por otro lado, los peligros de los antiarrítmicos, y en particular el hecho de que precipitan arritmias letales en algunos pacientes, han llevado a una reevaluación de sus riesgos y beneficios relativos. En general, el tratamiento de las arritmias asintomáticas o mínimamente sintomáticas debe evitarse por este motivo.
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Las arritmias se pueden tratar con los fármacos que se analizan en este capítulo y con terapias no farmacológicas como marcapasos, cardioversión, ablación catéter y cirugía. Aquí se describe la farmacología de los medicamentos que suprimen las arritmias mediante una acción directa sobre la membrana de la célula cardiaca. También se discuten brevemente otros tipos de tratamiento (véase el recuadro Terapia no farmacológica de arritmias cardiacas, más adelante).
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Terapia no farmacológica de arritmias cardiacas
Hace más de 100 años se reconoció que la reentrada en modelos simples in vitro (p. ej., anillos de tejidos conductores) se interrumpía permanentemente mediante el seccionamiento transversal del circuito de reentrada. Este concepto ahora se aplica en arritmias cardiacas con vías anatómicas definidas, por ejemplo, reentrada auriculoventricular mediante vías accesorias, reingreso auriculoventricular, aleteo auricular y algunas formas de taquicardia ventricular mediante el tratamiento de la ablación con catéter de radiofrecuencia o el frío extremo, crioablación. El mapeo de las vías de reentrada y la ablación se pueden llevar a cabo mediante ...