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CASO DE ESTUDIO
Un varón de 65 años de edad, con antecedentes de diabetes y enfermedad renal crónica, con una concentración de creatinina basal de 2.2 mg/dL. A pesar de que toma cinco medicamentos antihipertensivos diferentes, su presión arterial clínica es de 176/92 mm Hg; tiene disnea de esfuerzo leve y edema de 2–3+ en el examen. Ha tomado 80 mg de furosemida dos veces al día durante un año, hasta ahora. En la visita a la clínica se le agregaron 25 mg diarios de hidroclorotiazida para lograr un mejor control de la presión arterial y también para tratar los síntomas y signos de la sobrecarga de líquidos. Dos semanas después, el paciente se presenta al área de urgencias con síntomas de debilidad, anorexia y malestar generalizado. Su presión arterial ahora es de 91/58 mm Hg, y ha perdido 15 kg en dos semanas. Sus pruebas de laboratorio son significativas para una creatinina sérica de 10.8 mg/dL. ¿Qué ha conducido a la lesión renal aguda? ¿Cuál es el motivo de la pérdida de peso? ¿Qué precauciones podrían haberse tomado para evitar esta hospitalización?
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Las alteraciones en el volumen de líquido y la composición de electrólitos son trastornos clínicos comunes e importantes. Los fármacos que bloquean de manera específica las funciones de transporte de los túbulos renales son valiosas herramientas clínicas en el tratamiento de estos trastornos. Aunque desde la antigüedad se han descrito varios agentes que aumentan el volumen de orina (diuréticos), no fue sino hasta 1937 que se describieron por primera vez los inhibidores de la anhidrasa carbónica y en 1957 fue cuando estuvo disponible un agente diurético mucho más útil y potente (la clorotiazida).
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Técnicamente, un “diurético” es un fármaco que aumenta el volumen de orina, mientras que un “natriurético” causa un incremento de la excreción renal de sodio, y un “acuarético” aumenta la excreción de agua libre de solutos. Dado que los natriuréticos casi siempre aumentan la excreción de agua, por lo general son llamados diuréticos. Los diuréticos osmóticos y los antagonistas de la hormona antidiurética (véase Fármacos que alteran la excreción de agua, más adelante) son acuaréticos y no son directamente natriuréticos; sin embargo, dado que aumentan el volumen de orina, el término diurético aún es correcto para describirlos. En fecha más reciente se ha desarrollado una clase de fármacos por completo nueva que bloquea el transporte de la urea. Estos fármacos dan por resultado incremento del gasto de orina y de la excreción de urea, no así de la excreción de electrólitos. Mientras que técnicamente son acuaréticos, también se denominan urearéticos; estos fármacos todavía no se encuentran disponibles para terapia, sino que están en etapas tempranas de investigación.
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Este capítulo está dividido en tres secciones. La primera cubre los principales mecanismos de transporte de los túbulos renales. La nefrona se divide estructural y funcionalmente en varios segmentos (...