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1. PRECOLECISTECTOMÍA
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En un grupo pequeño de pacientes (en especial mujeres) con dolor biliar, los resultados en los estudios radiográficos convencionales de tubo digestivo alto y la vesícula biliar son normales, incluida la colangiografía. En algunos de estos casos se observa vaciamiento muy reducido de la vesícula biliar en la gammagrafía vesicular después de inyección de colecistocinina; la colecistectomía puede ser curativa. En algunos casos, la valoración histológica de la vesícula biliar extirpada muestra colecistitis crónica o microlitiasis. Otra consideración diagnóstica es la disfunción del esfínter de Oddi.
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2. POSCOLECISTECTOMÍA
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Después de la colecistectomía, algunos pacientes informan persistencia de los síntomas, es decir, dolor en el cuadrante superior derecho, flatulencia e intolerancia a los alimentos grasosos. La persistencia de los síntomas en este grupo de enfermos sugiere la posibilidad de un diagnóstico incorrecto antes de la colecistectomía; por ejemplo, esofagitis, pancreatitis, radiculopatía o enfermedad intestinal funcional. Debe descartarse la posibilidad de coledocolitiasis o estenosis del colédoco. También es posible el dolor con la dilatación del remanente del conducto cístico, formación de un neuroma en la pared ductal, granuloma por cuerpo extraño, síndrome de atrapamiento del nervio cutáneo anterior o tracción del conducto biliar a causa de un conducto cístico largo.
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El cuadro clínico de dolor en el cuadrante superior derecho del abdomen, escalofrío, fiebre o ictericia sugiere enfermedad de las vías biliares. Pueden ser necesarias la ecografía endoscópica o la colangiografía retrógrada para demostrar el cálculo o la estenosis. El cólico biliar relacionado con anomalías en las pruebas de función hepática o la dilatación de la vía biliar en ausencia de lesión obstructiva indican disfunción del esfínter de Oddi. La manometría biliar permite comprobar presiones basales altas del esfínter de Oddi características de disfunción del esfínter cuando el dolor biliar se acompaña de aumento al doble en las pruebas hepáticas o un conducto biliar dilatado (> 10 mm) (“trastorno de esfínter”, antes disfunción tipo II del esfínter de Oddi), pero no se necesita cuando se presentan ambos (“estenosis del esfínter”, conocida con anterioridad como disfunción tipo I del esfínter de Oddi) y se vincula con riesgo alto de pancreatitis. En ausencia de concentraciones elevadas de las pruebas de función hepática o un conducto biliar dilatado (“dolor funcional”, llamado previamente disfunción del esfínter de Oddi tipo III), debe sospecharse que el origen de los síntomas no es biliar; la esfinterotomía biliar no beneficia a este grupo y la frecuencia con que se practican esfinterectomías endoscópicas por disfunción del esfínter de Oddi ha descendido desde 2013. (Se han establecido criterios análogos para la disfunción del esfínter pancreático.) Se han estudiado la gammagrafía biliar después de administración intravenosa de morfina y la colangiopancreatografía por resonancia magnética (MRCP, magnetic resonance cholangiopancreatography) luego de la administración IV de secretina para la detección de disfunción del esfínter. Es muy probable que la esfinterotomía endoscópica alivie los síntomas en personas con trastornos o estenosis del esfínter, aunque muchos ...