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Aunque los accidentes cerebrovasculares (apoplejías) hemorrágicos, incluidas las hemorragias subaracnoideas no traumáticas y las hemorragias intracerebrales, representan un porcentaje relativamente pequeño de las visitas al servicio de urgencias (ED, emergency department), una omisión diagnóstica puede tener resultados devastadores. El reconocimiento oportuno y el tratamiento enérgico pueden mejorar el resultado final. La apoplejía hemorrágica representa 15% de todos los casos y se clasifica acorde con la localización anatómica de la hemorragia; casi un tercio de las hemorragias cerebrales son de tipo subaracnoideo, mientras que el resto son hemorragias intracerebrales.1
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La hemorragia subaracnoidea es la fuga de sangre al espacio subaracnoideo y el cuadro clásico es el de cefalea repentina intensa. La hemorragia intracerebral, el sangrado hacia el parénquima cerebral mismo, casi siempre se presenta como un déficit neurológico agudo, acompañado a menudo de cefalea. En este capítulo se describen las características y tratamiento de las hemorragias subaracnoidea e intracerebral. El tratamiento de la hemorragia intracerebral es diferente al de la apoplejía isquémica; esta se describe en el capítulo 167, “Apoplejía”.
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HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA
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Cerca de 75% de las hemorragias subaracnoideas se debe a la rotura de aneurisma. En 20% de los casos de hemorragia subaracnoidea, no se identifica la causa.2 El resto de las causas está relacionado con una variedad de trastornos, como malformaciones arteriovenosas, fármacos simpaticomiméticos u otras causas menos frecuentes. Cerca del 20% de los pacientes con un aneurisma tendrá un aneurisma adicional, lo que da importancia a la identificación del aneurisma inicial.
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El 2% de los familiares de un paciente con hemorragia subaracnoidea padecerá la misma enfermedad. Este riesgo se incrementa conforme aumenta el número de familiares afectados o con un antecedente familiar de enfermedad renal poliquística del adulto.2 La hipertensión y el tabaquismo incrementan el riesgo. En el cuadro 166–1 se señalan otros factores de riesgo.
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Los aneurismas cerebrales son sacos arteriales focales que por lo general se localizan en las regiones de bifurcación del círculo de Willis. Aunque la fisiopatología precisa se desconoce, muchos factores se han vinculado con la formación y rotura de los aneurismas. Estos factores comprenden la predisposición familiar/genética, aberraciones celulares en la reparación o remodelación de la pared vascular y aberraciones de la circulación local.3 Si bien es imposible pronosticar el riesgo de rotura de determinados aneurismas, los aneurismas más grandes (> 5 a 10 mm) son más propensos a romperse que los pequeños.3,4