Capítulo 81e: Atlas de hematología y análisis de frotis de sangre periférica

En este capítulo, se ilustran algunos de los datos más relevantes de sangre, crecimiento de ganglios linfáticos y médula ósea. El estudio histológico sistemático de la médula ósea y los ganglios linfáticos está más allá del alcance de un texto de medicina general; sin embargo, todo internista debe saber cómo examinar un frotis de sangre.

El análisis del frotis de sangre es uno de los ejercicios más informativos que un médico puede realizar. Aunque los avances en la tecnología automatizada han hecho que el análisis de frotis de sangre realizado por el médico parezca menos importante, la tecnología no es un sustituto del todo satisfactorio para la interpretación de dicho frotis por un profesional médico capacitado que conozca también la historia clínica del paciente, los antecedentes familiares, los antecedentes sociales y los datos físicos. Es útil pedir al laboratorio un frotis de sangre con tinción de Wright y analizarlo.

El mejor sitio para estudiar la estructura de las células sanguíneas es el borde más delgado del frotis donde los eritrocitos están en una monocapa, uno al lado del otro, apenas tocándose pero sin encimarse. Un método es observar primero a los elementos celulares más pequeños, las plaquetas e ir avanzando en tamaño hacia los eritrocitos y luego los leucocitos.

Mediante un objetivo de inmersión en aceite que magnifique las células 100 veces, se cuentan las plaquetas en cinco o seis campos, se promedia el número por campo y se multiplica por 20 000 para obtener un estimado burdo del recuento plaquetario. Las plaquetas tienen usualmente un diámetro de 1 a 2 μm y una apariencia granulada azul. Por lo general, hay una plaqueta por casi cada 20 eritrocitos. Desde luego, el contador automático es mucho más preciso, pero se debe revisar si hay grandes disparidades entre los recuentos automático y manual. Plaquetas grandes tal vez sean un signo de recambio rápido de plaquetas porque las jóvenes a menudo son más grandes que las plaquetas viejas; de manera alternativa, ciertos síndromes hereditarios raros pueden producir plaquetas grandes. La agregación plaquetaria visible sobre el frotis puede estar vinculada con recuentos automatizados de plaquetas, bajos falsos. De forma similar, la fragmentación de neutrófilos puede ser una fuente de recuentos automatizados de plaquetas, elevados falsos.

A continuación, se analizan los eritrocitos. Es posible calcular su tamaño al comparar el eritrocito con el núcleo de un linfocito pequeño. De manera normal, ambos son de casi 8 μm de ancho. Los eritrocitos más pequeños que el núcleo de un linfocito pequeño pueden ser microcíticos; los que son más grandes, tal vez sean macrocíticos. Las células macrocíticas tienden a ser más ovales que esféricas en su forma y a veces se les denomina macroovalocitos. El volumen corpuscular medio (MCV, mean corpuscular volume) automatizado puede ayudar a elaborar la clasificación; sin embargo, algunos pacientes pueden tener deficiencia combinada de hierro y vitamina B₁₂, lo cual produce un MCV en límites normales, pero con amplia variación en el tamaño de los eritrocitos. Cuando estos últimos varían mucho en tamaño, se dice que hay anisocitosis. Cuando los eritrocitos presentan muchas formas, se dice que hay poiquilocitosis. El contador electrónico de células proporciona una evaluación independiente de la variabilidad en el tamaño de los eritrocitos. Mide el rango de volúmenes de los eritrocitos e informa los resultados como “amplitud de la distribución del volumen eritrocítico” (RDW, red cell distribution width). Este valor se calcula a partir del MCV; de ese modo, no se está midiendo la amplitud celular, pero sí el volumen celular. El término se deriva de la curva que muestra la frecuencia de células para cada volumen, también llamada la distribución. La amplitud de la curva de distribución del volumen eritrocítico es la que determina la amplitud de la distribución del volumen eritrocítico. Esta última se calcula como sigue: RDW = (desviación estándar de MCV ÷ MCV promedio) × 100. En presencia de anisocitosis morfológica, la amplitud de la distribución del volumen eritrocítico (normalmente 11 a 14%) aumenta a 15 a 18%. La RDW es útil en al menos dos situaciones clínicas. En pacientes con anemia microcítica, el diagnóstico diferencial queda casi siempre entre ferropenia y talasemia. En la talasemia, los pequeños eritrocitos por lo regular son de tamaño uniforme con una RDW reducida normal. En la ferropenia, la variabilidad de tamaño y la RDW son grandes. Además, una amplitud de la distribución del volumen eritrocítico grande puede sugerir una anemia dimórfica cuando una gastritis atrófica crónica puede producir tanto una malabsorción de vitamina B₁₂, que origina anemia macrocítica, como pérdida de sangre, que genera ferropenia. En tales trastornos, la amplitud de la distribución del volumen eritrocítico también es grande. Asimismo, se ha informado una RDW elevada como factor de riesgo para mortalidad por todas las causas en estudios basados en población (Patel KV et al.: Arch Intern Med 169:515, 2009), un dato hoy día inexplicado.

Una vez valorado el tamaño de los eritrocitos, se examina el contenido de hemoglobina en las células; éstas son de color normal (normocrómicas) o de color pálido (hipocrómicas). Nunca son “hipercrómicas”. Si se sintetiza una cantidad de hemoglobina mayor que la normal, las células se tornan más grandes (no se hacen más oscuras). Además del contenido de hemoglobina, se analizan las inclusiones en las células. Las inclusiones de los eritrocitos son las siguientes:

1. Punteado basófilo. Puntos azules difusos finos o gruesos en los eritrocitos, que usualmente representan un residuo de RNA (en particular común en la intoxicación por plomo).

2. Cuerpos de Howell-Jolly. Inclusiones circulares azules densas que corresponden a remanentes nucleares (su presencia implica función esplénica alterada).

3. Núcleos. Los eritrocitos pueden ser liberados o expulsados de manera prematura de la médula antes de la extrusión nuclear (a menudo implica un proceso mieloptísico o una vigorosa respuesta estrecha a la anemia, casi siempre anemia hemolítica.

4. Parásitos. Los parásitos eritrocíticos incluyen paludismo y babesia (cap. 250e).

5. Policromatofilia. El citoplasma de los eritrocitos tiene un tono azulado, lo cual significa la persistencia de ribosomas que aún elaboran hemoglobina de modo activo en un eritrocito joven.

Las tinciones vitales son necesarias para ver hemoglobina precipitada llamada cuerpos de Heinz.

Los eritrocitos pueden tomar una variedad de formas diferentes. Todos los eritrocitos con formas anómalas son poiquilocitos. Los eritrocitos pequeños sin la palidez central son esferocitos; se pueden ver en la esferocitosis hereditaria, anemias hemolíticas por otras causas y septicemia por clostridios. Los dacrocitos son células con forma de lágrima que se observan en anemias hemolíticas, ferropenia grave, talasemias, mielofibrosis y síndromes mielodisplásicos. Los esquistocitos son células con forma de casco que corresponden a anemia hemolítica microangiopática o fragmentación sobre una válvula cardiaca artificial. Los equinocitos son eritrocitos espiculados con puntas separadas de manera uniforme; pueden ser un artefacto debido a un secado anormal del frotis o expresar cambios en sangre almacenada. También se llegan a observar en insuficiencia renal y desnutrición y a menudo son reversibles. Los acantocitos son eritrocitos espiculados con puntas distribuidas de manera irregular; este proceso tiende a ser irreversible y significa enfermedad renal subyacente, abetalipoproteinemia o esplenectomía. Los eliptocitos son eritrocitos con forma elíptica que quizá se deban a un defecto hereditario en la membrana de los eritrocitos, pero que también se encuentran en ferropenia, síndrome mielodisplásico, anemia megaloblástica y talasemias. Los estomatocitos son eritrocitos cuya área de palidez central toma la morfología de una rendija en lugar de la forma redonda habitual. Los estomatocitos pueden indicar una anomalía hereditaria de la membrana eritrocítica y también se pueden hallar en el alcoholismo. Las células blanco tienen un área de palidez central que contiene un centro denso u ojo de buey; dichas células de manera clásica se observan en la talasemia, pero también están presentes en casos de ferropenia, hepatopatía colestásica y algunas hemoglobinopatías. Asimismo, es posible generarlas de manera artificial por un manejo inapropiado de la muestra.

Una última característica que se debe valorar en los eritrocitos antes de moverse hacia los leucocitos es la distribución de los primeros sobre el frotis. En la mayoría de los individuos, las células yacen una junto a otra en una monocapa. Algunos pacientes tienen agregación de eritrocitos (llamada aglutinación), donde éstos se enciman uno sobre otro; se ve en ciertas paraproteinemias y anemias hemolíticas autoinmunitarias. Otra distribución anormal involucra eritrocitos alineados en filas unicelulares, una sobre otra, como pilas de monedas. Esto se llama formación rouleaux (en pila de monedas) y refleja concentraciones alteradas de proteína sérica.

Por último, se analizan los leucocitos. Por lo general, hay tres tipos de granulocitos presentes: neutrófilos, eosinófilos y basófilos, en frecuencia decreciente. Los neutrófilos suelen ser los leucocitos más abundantes; son redondos, de 10 a 14 μm de diámetro y contienen un núcleo con dos a cinco lóbulos conectados por un fino hilo de cromatina. Los cayados (bandas) son neutrófilos inmaduros que aún no han completado su condensación nuclear y tienen un núcleo con forma de U. Los cayados reflejan una desviación hacia la izquierda en la maduración de los neutrófilos en un esfuerzo por hacer más células de manera más rápida. Los neutrófilos pueden proveer claves para una variedad de alteraciones; los vacuolados pueden ser un signo de septicemia bacteriana. La presencia de inclusiones citoplásmicas azules de 1 a 2 μm, llamadas cuerpos de Döhle, quizá manifieste infecciones, quemaduras u otros estados inflamatorios. Si los gránulos neutrófilos son más grandes de lo normal y se tiñen de azul más oscuro, se dice que existen “granulaciones tóxicas” y también sugieren inflamación sistémica. La presencia de neutrófilos con más de cinco lóbulos nucleares indica anemia megaloblástica. Grandes gránulos deformes pueden reflejar el síndrome hereditario de Chédiak-Higashi.

Los eosinófilos son ligeramente más grandes que los neutrófilos, muestran núcleos bilobulados y contienen grandes gránulos rojos. Las enfermedades de los eosinófilos están vinculadas con demasiados de ellos, más que con cambios morfológicos o cualitativos. De forma normal, en total constituyen menos de la trigésima parte del número de neutrófilos. Los basófilos son aún más escasos que los eosinófilos en la sangre. Tienen grandes gránulos azul oscuro y pueden aumentar como parte de la leucemia mieloide crónica.

Los linfocitos se pueden presentar con muchas morfologías diversas. Los más comunes en individuos sanos son los linfocitos pequeños con un núcleo oscuro reducido y escaso citoplasma. En presencia de infecciones virales, un mayor número de linfocitos es más grande, cercano al tamaño de los neutrófilos, con abundante citoplasma y cromatina nuclear menos condensada; éstos se llaman linfocitos reactivos. Cerca de 1% de los linfocitos son más grandes y contienen gránulos azules en un citoplasma ligeramente azul; ellos reciben el nombre de linfocitos granulares grandes. En la leucemia linfoide crónica, el número de linfocitos pequeños está incrementado y muchos de éstos se rompen al llevar a cabo el frotis de sangre, dejando una mancha de material nuclear sin citoplasma circundante o membrana celular; tales elementos se llaman smudge cells (linfocitos deformados) y son inusuales en ausencia de leucemia linfoide crónica.

Los monocitos son los leucocitos más grandes, que van de 15 a 22 μm de diámetro. El núcleo puede adoptar una variedad de formas, pero por lo general aparece doblado; el citoplasma es gris.

Quizás aparezcan células alteradas en la sangre. Con mucha frecuencia las células anómalas se originan de neoplasias derivadas de células de médula ósea, incluidas células linfoides, células mieloides y, en ocasiones, eritrocitos. De forma más infrecuente, otros tipos de tumores pueden acceder al torrente sanguíneo y es factible identificar células epiteliales malignas raras. Las probabilidades de ver tales células anormales aumentan al analizar frotis hechos de capa leucocítica (buffy coat), la capa de células visible sobre los eritrocitos que se sedimentan cuando la sangre se deja en el tubo de ensayo por una hora. Los frotis elaborados con punción digital pueden incluir células endoteliales raras.