CAPÍTULO 13: Nuevas estrategias para el tratamiento de la encefalopatía hepática

Introducción

Una de las complicaciones más notorias de la insuficiencia hepática aguda o crónica es la encefalopatía hepática (EH), un trastorno grave y progresivo, pero en potencia reversible, con un amplio espectro de anormalidades neuropsiquiátricas que varían desde alteraciones leves como trastornos cognitivos y motores, hasta coma y muerte. Este síndrome, caracterizado por disfunción hepática que lleva a disfunción cerebral, puede presentarse al menos de tres maneras: a) insuficiencia hepática aguda (ALF), b) derivación o cortocircuito portosistémico del hígado y c) insuficiencia hepática debida a cirrosis.¹ Las derivaciones portosistémicas en la cirrosis se deben principalmente a intervenciones quirúrgicas en el tratamiento de hipertensión portal, que rara vez se efectúan en la actualidad, aunque también puede ocurrir relacionado con cortocircuitos naturales, en especial cortocircuitos esplenorrenales. El tratamiento de la hipertensión portal, con la inserción de derivación portosistémica intrahepática transyugular (TIPS), también se relaciona con este tipo de EH, y no se abordará en este capítulo. La EH que ocurre en la cirrosis por lo general es una mezcla de insuficiencia hepática crónica con un grado variable de cortocircuitos intrahepáticos, que evitan el paso por una pequeña cantidad de células hepáticas (figura 13-1).

Insuficiencia hepática aguda

La ALF se debe a pérdida repentina de la función hepática causada por necrosis hepática masiva o submasiva en un paciente con un hígado previamente sano. Se ha detectado una amplia variedad de fenómenos adversos tóxicos, virales, metabólicos, vasculares y autoinmunitarios para el hígado, pero la causa real puede ser difícil o incluso imposible de encontrar. La causa de la ALF tiene una amplia variación geográfica, y la intoxicación por acetaminofén se encuentra ampliamente tanto en Estados Unidos como en algunos países de Europa. Sin embargo, rara vez se describe en Latinoamérica. En Brasil, en una búsqueda cuidadosa entre centros de trasplante fue imposible encontrar casos consistentes de esta intoxicación. La hepatitis debida a virus de la hepatitis A (HAV) o virus de la hepatitis B (HBV) sigue causando ALF, así como reacciones idiosincráticas a fármacos prescritos.² La figura 13-2 muestra que las causas idiopáticas, junto con las reacciones farmacológicas, fueron las principales causas de ALF en un centro de trasplante hepático en São Paulo.