Capítulo 61: Oclusión arterial

INTRODUCCIÓN Y EPIDEMIOLOGÍA

La isquemia aguda requiere tratamiento inmediato para salvar la extremidad. El término isquemia crítica de la extremidad se usa cuando la arteriopatía periférica progresiva crónica causa dolor isquémico en reposo, ulceración o gangrena. A pesar de las mejoras en el tratamiento de la arteriopatía periférica, la mortalidad actual un año después del inicio de la isquemia crítica de la extremidad es >25% y también 25% de los sobrevivientes requieren amputación.^1,2

En Estados Unidos la prevalencia de arteriopatía periférica (definida como un índice tobillo/brazo <0.9) es de 4.3% para individuos >40 años y de 15.5% para pacientes >70 años de edad.³ Esta prevalencia se incrementa a 29% en poblaciones de alto riesgo y en aquellos mayores de 70 años, en individuos mayores de 50 años con diabetes o antecedente de tabaquismo.⁴ En personas de edad avanzada, ambos sexos se afectan por igual, aunque los síntomas se presentan dos a cuatro veces más a menudo en varones. El tabaquismo y la diabetes son los factores de riesgo más importantes para la insuficiencia arterial.⁵ Los factores de riesgo adicionales incluyen hiperlipidemia, hipertensión, hiperhomocistinemia y aumento de las concentraciones de proteína C reactiva.

Entre 40 y 60% de los pacientes con arteriopatía oclusiva tiene enfermedad cerebrovascular o coronaria.⁶ La gravedad de la enfermedad vascular periférica tiene relación estrecha con el riesgo de infarto miocárdico, apoplejía isquémica y muerte por enfermedad vascular.⁷ Las arterias afectadas que con mayor frecuencia causan isquemia de las extremidades son, en orden de ocurrencia, los vasos femoropoplíteas, tibiales, aortoiliacos y braquiocefálicos.

FISIOPATOLOGÍA

La isquemia aguda de la extremidad se debe a la falta de un suministro sanguíneo suficiente que cubra las necesidades de oxígeno y nutrimentos del tejido. Conforme avanza el tiempo, el agotamiento de oxígeno y nutrimentos en el microambiente celular al final conduce a la muerte de las células y al daño hístico irreversible. Los nervios periféricos y el músculo esquelético son más sensibles a la isquemia, y se producen cambios irreversibles en estos tejidos luego de 6 h.

Después del restablecimiento del flujo sanguíneo, puede ocurrir lesión por reperfusión que se manifiesta por dolor muscular e hinchazón, insuficiencia renal e infarto de los músculos periféricos. A menudo ocurre hiperpotasemia, mioglobina, acidosis metabólica y aumento de las concentraciones de creatina cinasa. La magnitud de la lesión depende de la duración y localización de la obstrucción arterial; la cantidad de flujo colateral, y la salud previa de la extremidad afectada. Cerca de un tercio de todas las muertes por arteriopatía oclusiva son secundarias a complicaciones metabólicas luego de la revascularización.⁸

En el cuadro 61-1 se comparan los trastornos que pueden causar oclusión arterial.