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La sibilancia es un estertor de tono alto; surge cuando aumenta la resistencia en las vías respiratorias causada por un cuadro obstructivo. Es importante que el médico distinga entre el estridor y las sibilancias; con ello podrá identificar el sitio en que está la obstrucción mencionada. El estridor denota obstrucción de las vías respiratorias superiores (por arriba del estrecho torácico superior), y es más intenso durante la inspiración, en tanto que las sibilancias denotan obstrucción en la zona inferior de dichas vías, en sentido distal al estrecho torácico mencionado, y es más notable durante la espiración (cap. 123, Estridor y sialorrea en lactantes y niños).1-4 Las sibilancias denotan la presencia de una enfermedad obstructiva generalizada de las vías respiratorias cuando es difusa, y de obstrucción focal cuando es localizada. Sin embargo, puede existir limitación intensa del flujo respiratorio y acompañarse de sibilancias, como ocurre en el caso de los campos pulmonares silenciosos, incluso en la exacerbación asmática grave. La bronquiolitis es la causa más frecuente de sibilancias en lactantes; el asma lo es en niños y adolescentes.
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FISIOLOGÍA DE LAS VÍAS RESPIRATORIAS
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Las vías nasales generan el 50% de la resistencia total de las vías respiratorias. La resistencia en dichas vías aumenta con la presencia de moco o edema en ellas; es de importancia clínica en el lactante con bronquiolitis. Las vías respiratorias abarcan desde la tráquea hasta los bronquiolos terminales; no participan en el intercambio de gases. Las unidades donde ocurre tal intercambio son las zonas transicionales y respiratorias distales.
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El tejido pulmonar posee propiedades elásticas; la capacidad residual funcional es el equilibrio entre las fuerzas de distensión y las de rebote elástico en reposo. Por lo regular, en caso de que exista capacidad residual funcional, el tejido mostrará relajación a finales de la espiración; la inspiración comenzará con esfuerzo mínimo, al iniciarse la contracción de los músculos involucrados en la inspiración. Esta última es un proceso activo generado por el diafragma y los músculos intercostales externos. Durante el ejercicio, la inspiración es auxiliada por el uso de los músculos accesorios que incluyen el escaleno y el esternocleidomastoideo.5 Por lo general, la espiración es un proceso pasivo facilitado por el rebote elástico del pulmón distendido.
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En presencia de obstrucción intratorácica difusa (p. ej., asma o la bronquiolitis), o focal (p. ej., cuerpo extraño) de las vías respiratorias, el fenómeno de la espiración, por lo regular pasivo, se torna activo en un intento por superar la resistencia en ellas. Para tal fin son reclutados los músculos abdominales y los intercostales internos. De este modo se genera la tensión intrapleural positiva y se ejerce en las vías respiratorias una presión externa cada vez mayor, lo cual culmina en la obstrucción cada vez más grave de tales vías conforme inicia la espiración, fenómeno conocido como compresión dinámica de las vías respiratorias (fig. 124-1)....