Capítulo 290: Psicosis

INTRODUCCIÓN Y EPIDEMIOLOGÍA

La psicosis se define como una "distorsión fundamental de la mente caracterizada por contacto defectuoso o pérdida del contacto con la realidad".¹ El Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, quinta edición (DSM-V)² define los trastornos psicóticos como aquellos que incluyen anomalías en uno o más de cinco dominios: alucinaciones, ideas delirantes, comportamiento motor desorganizado o anormal, pensamiento desorganizado y síntomas negativos. La más emblemática de estas psicosis, la esquizofrenia, tiene una prevalencia mundial de 0.5% a 1%³ y afecta a cerca de 2.4 millones de adultos en Estados Unidos.⁴ Considerada una de las principales causas de incapacidad crónica, el término esquizofrenia, que significa "mente dividida", fue acuñado por Eugene Bleuler en 1911.⁵ La carga económica de la esquizofrenia en Estados Unidos en 2002 se calculó en $62 700 millones de dólares⁶ y representa el 1.5% a 3% del gasto nacional en atención de la salud, con una incidencia alta de utilización del servicio de urgencias (ED, emergency department).⁷

La valoración del paciente psicótico que acude al ED puede ser difícil, ya que las personas pueden estar agitadas, combativas, poco cooperadoras, o bien, no están en condiciones de proporcionar ningún antecedente. Los objetivos de la valoración son múltiples. Primero, reducir al mínimo cualquier daño potencial al paciente y garantizar la seguridad del personal del ED y de los demás pacientes. En caso de que el sujeto esté agresivo o violento, puede ameritarse el uso de técnicas verbales para frenar esta conducta o restricciones físicas o químicas. Segundo, valorar en busca de cualquier trastorno médico o traumático concomitante o que cause confusión. Los médicos de urgencias son los porteros del mundo psiquiátrico, ya que una vez que el paciente entra en el campo del tratamiento psiquiátrico, los trastornos orgánicos pueden ser más difíciles de identificar y tratar. Las enfermedades psiquiátricas contribuyen a aumentar la mortalidad por trastornos médicos concomitantes en comparación con la población general.⁸ Por último, debe intentarse optimizar el tratamiento de la enfermedad psiquiátrica subyacente, ya sea mediante el establecimiento del contacto del paciente con los recursos intrahospitalarios o ambulatorios apropiados o, cuando sea posible, mediante el contacto con su psiquiatra.

FISIOPATOLOGÍA

Tanto los factores ambientales como los genéticos contribuyen a los trastornos del espectro de la esquizofrenia. La incidencia de la esquizofrenia es mayor en personas que crecen en áreas urbanas⁹ y en algunos grupos étnicos minoritarios,¹⁰ y estos trastornos se han vinculado con un conjunto de alelos de riesgo. También hay superposición entre los alelos relacionados con la esquizofrenia y los asociados a otros trastornos, como el autismo y el trastorno bipolar.¹¹

Antes, la hipótesis de la dopamina, conforme a la cual el exceso de dopamina explica la fisiopatología de la esquizofrenia, era la teoría dominante.¹² Ahora se cree que la dopamina actúa como la vía final ...