Capítulo C5: Infecciones en veteranos de guerra

Tan sólo en los últimos 50 años se han sucedido docenas de conflictos armados de grandes proporciones que afectan a millones de combatientes procedentes de numerosos países en el mundo. Algunas de estas guerras han sido multinacionales y han involucrado el despliegue de gran número de fuerzas terrestres, desde países de origen hasta áreas diferentes en conflicto en zonas de naciones en desarrollo, como el suroeste y el centro de Asia (p. ej., Iraq, Afganistán) y África. Tan sólo en Estados Unidos, se calcula que viven más de 18 millones de veteranos, muchos de los cuales sirvieron en sitios de combate.

Las tropas de combate o con otras capacidades militares en tierras extranjeras están en peligro de adquirir enfermedades infecciosas que son endémicas en la región, a causa de la exposición humana y ambiental y su incompetencia inmunitaria a patógenos endémicos o enzoóticos locales. Dicho riesgo se magnifica por las condiciones de hacinamiento social que imponen los despliegues masivos de tropas, destrucción de infraestructuras y desplazamiento de poblaciones, y se eleva aún más por los aspectos vulnerables de salud pública, como las deficiencias de higiene y sanidad que acompañan a los conflictos bélicos. El espectro clínico de las enfermedades infecciosas adquiridas en tal situación incluye infecciones agudas en el propio sitio de combate; infecciones agudas con síntomas diferidos e infecciones crónicas o recidivantes; estas últimas dos situaciones conllevan la posibilidad de provocar enfermedades en veteranos que vuelven a su país después de combatir en otros territorios.

El impacto de las enfermedades infecciosas agudas de la guerra que alguna vez constituyó la causa principal de mortalidad fuera del combate ha disminuido significativamente en las guerras modernas, en buena medida por el empleo de vacunas preventivas y el uso temprano de antibióticos. Sin embargo, dichas enfermedades agudas son todavía una causa importante de complicaciones en el personal militar movilizado (cuadro C5-1). Muchas de las infecciones agudas, como gripe (influenza), meningitis meningocócica, hepatitis A y neumopatía por adenovirus, pueden evitarse con la vacunación sistemática de las tropas. Otras, como la gastroenteritis bacteriana y las infecciones virales de vías respiratorias, constituyen aún causas comunes de complicaciones menores entre las fuerzas de combate. La incidencia de otras infecciones agudas como el paludismo y el dengue se puede disminuir en grado adecuado (aunque no son erradicables del todo) con fármacos profilácticos, medidas protectoras personales y supresión de vectores. De modo ocasional, las infecciones con periodos breves de incubación y transmitidas poco antes de abandonar los puntos de batalla, pueden manifestarse en clínica sólo cuando la tropa retorna a su país de origen. Esto ocurrió en un "grupo" de casos de tifus por garrapata africana adquirido durante las misiones de tropas estadounidenses en Somalia y Botswana a principios del decenio de 1990. Sin embargo, muchas infecciones agudas con periodos breves de incubación clínica ceden por sí solas o responden al tratamiento, y no se identifican al volver los veteranos de guerra, con excepción del paludismo, no se revisan en este capítulo.

Diversas enfermedades infecciosas propagadas en combates militares pueden manifestarse en los veteranos sólo cuando retornan a sus países. No se ha definido con exactitud su incidencia, pero tales afecciones se manifiestan en clínica por signos y síntomas agudos o crónicos que pueden ocasionar complicaciones graves en veteranos afectados y poner en peligro la salud pública por transmisión secundaria o contaminación de sangre almacenada. De una muestra de casi 53 000 veteranos de la Guerra del Golfo Pérsico (1990 a 1991), en 7% se estableció el diagnóstico de una enfermedad infecciosa, en la etapa ulterior y desastrosa de la guerra; en la vigilancia a seis años no se advirtió un riesgo mayor de mortalidad, en comparación con los veteranos no destinados a esa guerra.

Este capítulo se enfoca en enfermedades infecciosas producidas al volver los veteranos de la guerra en los últimos 25 años a Estados Unidos, y que han suscitado gran preocupación e interés. En ese lapso se ha vinculado a algunos patógenos con enfermedades en dicha población. Algunos patógenos se relacionan sólo con casos poco comunes notificados en veteranos de guerra y otros más, ante sus características epidemiológicas, pueden constituir un riesgo en guerras futuras. En general, es práctico clasificar las infecciones con signos y síntomas tardíos vinculados con los periodos prolongados de incubación o con la notable latencia clínica, en términos de su capacidad de manifestarse en clínica en la forma de enfermedades agudas o cuadros crónicos/recidivantes. El cuadro C5-2 muestra aspectos epidemiológicos, características clínicas, diagnóstico, tratamiento y prevención de infecciones que son importantes en veteranos de guerra que retornan a su país. La figura C5-1 muestra un esquema de diagnóstico diferencial basado en signos o síntomas respecto de infecciones sospechadas en esa población.

Paludismo

El paludismo, causado por Plasmodium sp. de protozoarios, ha tenido importancia histórica como problema de morbilidad notable en campos de batalla y pérdida de tiempo entre las tropas armadas; tales fenómenos se confirmaron en recientes experiencias militares de tropas estadounidenses en África y Asia central (cap. 219). Entre los años 2006 a 2015 se reportaron cada año a los servicios sanitarios estadounidenses casi 30 a 145 casos de paludismo. Dada su prevalencia mundial y fisiopatología, tasas subóptimas de apego terapéutico a la quimioprofilaxis, en parte por la baja tolerabilidad a los fármacos antipalúdicos, el paludismo es todavía una causa importante de infección durante las operaciones militares y en veteranos de guerra que retornan a su país.

El riesgo de paludismo se exacerba por factores inherentes a la guerra: refugio inadecuado que agrava la exposición de los soldados a los vectores; ausencia de programas gubernamentales para erradicar vectores; y cambios ecológicos que propician una mayor presencia de vectores en el entorno bélico; y cambios ecológicos que podrían ocasionar incremento de la presencia de vectores en el entorno.

Dado el complejo ciclo vital del parásito y la propensión de P. vivax y P. ovale por permanecer latentes en su etapa hepática de desarrollo durante largo tiempo, el paludismo en tropas destacadas en países extranjeros puede manifestarse en clínica sólo después que retornan. En la guerra de Vietnam se importaron a Estados Unidos más de 13 000 casos de paludismo (la mayor parte por P. vivax). De los 7 683 soldados soviéticos diagnosticados con paludismo por P. vivax contagiados durante la Guerra de Rusia en Afganistán en el decenio de 1980, 76% mostró al final manifestaciones clínicas >1 mes después de volver a su país y algunos casos aparecieron incluso tres años después.

El paludismo importado con largos periodos de latencia clínica es todavía un problema en veteranos que vuelven de guerras sostenidas en áreas endémicas. En un grupo de 112 casos de enfermedad importada en marinos estadounidenses que volvieron a su país después de estar destinados en Somalia en 1993, se diagnosticó paludismo falciparum incluso 12 semanas después de su retorno; algunos casos por P. vivax se diagnosticaron luego de dos meses. En un brote de paludismo por P. vivax propagado en soldados estadounidenses desplegados en Afganistán en 2002, la mediana del lapso hasta el diagnóstico fue de casi ocho meses después del retorno.

El paludismo se puede evitar en gran proporción mediante uso combinado de erradicación de vectores, medidas de protección personal (como mosquiteros, repelentes de insectos, ropa de mangas largas, vestidos tratados con permetrina) y farmacoprofilaxis; el incumplimiento de tales medidas, de la farmacoprofilaxis o ambas (incluida la profilaxis terminal con primaquina para erradicar la fase hepática de P. Vivax y P. ovale) es al parecer la causa de la mayor parte de los casos en las experiencias militares recientes de Estados Unidos. Sin embargo, algunos datos también revelan la ineficacia de la farmacoprofilaxis en un pequeño subgrupo de pacientes con paludismo por P. falciparum y P. vivax que adquirieron la enfermedad en Somalia. De ese modo, el paludismo importado en veteranos que retornan de la guerra es aún posible a pesar del cumplimiento adecuado de la farmacoprofilaxis.

Hepatitis viral

En los últimos 50 años de actividades militares disminuyó de forma notable la incidencia de hepatitis viral, que alguna vez constituyó el flagelo mayor de campañas militares y sus desastrosas consecuencias (cap. 332). A pesar de que se notificaron en soldados rusos que sirvieron en Afganistán en el decenio de 1980 más de 115 000 casos de hepatitis viral, casi todos por virus A, sólo hubo casos ocasionales de hepatitis A y B durante el despliegue masivo y breve de tropas estadounidenses en el Golfo Pérsico a principios del decenio de 1990. Las hepatitis A y E, que son endémicas en muchas partes de países en desarrollo, tienen un cuadro inicial clínico de infecciones agudas transmitidas por la vía fecal-oral y pueden controlarse en gran medida por medio de intervenciones practicadas ampliamente entre las tropas provenientes de países industrializados: higiene de alimentos y agua adecuada y vacunación contra la hepatitis A antes de la movilización bélica. La contaminación de la vacuna de fiebre amarilla estabilizada con suero, por virus de la hepatitis B, produjo un gran brote de la enfermedad en fuerzas estadounidenses durante la Segunda Guerra mundial, problemas que ahora son poco probables por el uso actual de técnicas de inactivación viral en la elaboración de vacunas. A pesar de la posibilidad de causar enfermedad en veteranos que vuelven a su patria (como consecuencia del largo periodo de incubación clínica y latencia), las hepatitis B y C se han adquirido sólo rara vez en la escena bélica, gracias a la disminución de los factores de riesgo: valoración sistemática de fármacos en los ejércitos modernos y detección sistemática del suministro de sangre para descartar contaminación viral en dicho líquido.

Rabia

Los soldados suelen estar en contacto muy cercano con perros salvajes y otros animales que pueden tener rabia en combates urbanos y remotos (cap. 203). Entre 2001 y 2010 se produjeron 643 mordeduras de animales durante los episodios de atención médica en fuerzas estadounidenses en la escena bélica del suroeste y el centro de Asia; la mayor parte de las exposiciones posibles correspondieron a mordeduras de perros. Del personal mordido, 18% recibió profilaxis antirrábica después de la exposición. En 2011, se publicó el caso de un soldado estadounidense que presentó signos y síntomas de evolución rápida de la rabia ocho meses después de la mordedura de un perro en Afganistán y que falleció 17 días después del comienzo de la enfermedad.

Este caso anterior, que constituye la primera muerte por rabia casi en 40 años en un miembro de las tropas estadounidenses que contrajo la infección fuera de su país, refuerza el problema de la mortalidad de la enfermedad y la necesidad de extremar precauciones de exposición vigilante entre el personal militar en activo e instituir profilaxis después de exposición a las tropas mordidas por animales en estas áreas de alto riesgo.

Leishmaniosis

Diversas formas de leishmaniosis pueden contagiarse durante las actividades militares y pueden tener como cuadro inicial innumerables manifestaciones clínicas crónicas en veteranos de guerra (cap. 221). Los protozoarios patógenos (Leishmania sp.) son endémicos en gran parte de países del suroeste y el centro de Asia, razón por la cual las enfermedades que originan se han producido en veteranos que volvieron después de algunos conflictos recientes en esa zona. La distribución amplia de Leishmania sp. en cualquiera de los países del mundo en desarrollo sugiere que la leishmaniosis puede ser también una complicación en guerras futuras.

La leishmaniosis puede manifestarse en clínica en la forma de enfermedades cutáneas, mucocutáneas o viscerales, y todas las formas son transmitidas a los humanos por la picadura de moscas de arena que son flebótomos infectados, a partir de reservorios zoonóticos (mamíferos pequeños). De modo ocasional, la infección se transmite por transfusión de sangre. La transmisión a las personas se agrava por la proximidad a reservorios animales, como vivir en densas poblaciones móviles, romper los nichos ecológicos y destruir infraestructuras. Todos los factores constituyen secuelas comunes de la guerra.

En los últimos 10 años se diagnosticaron en soldados estadounidenses destinados a Iraq y Afganistán cuando menos 1 300 casos de leishmaniosis cutánea por L. major o L. tropica; sin embargo, la carga real de la infección puede ser más grande a causa de la "subnotificación" porque en muchos casos las lesiones experimentan resolución espontánea. La infección se manifiesta en clínica en la forma de una o varias úlceras o nódulos cutáneos indoloros, pero muy crónicos, que persisten seis a 12 meses. Rara vez las lesiones de la leishmaniosis cutánea se diseminan en forma local o difusa.

Por lo general, la enfermedad visceral (kala-azar) es efecto de L. donovani y puede ser mortal. Cuando menos se notificaron cinco casos confirmados de veteranos estadounidenses que volvieron de destacamentos recientes con la leishmaniosis visceral típica que se acompañó de fiebre crónica, pérdida de peso, pancitopenia, hipergammaglobulinemia y organomegalia. A medida que la infección sistémica por Leishmania se manifestaba clínicamente años después de la exposición, y podía recrudecerse si se deterioraba la inmunidad del hospedador por causas no vinculadas, subsistía la posibilidad de que surgieran casos adicionales.

Diarrea crónica

La gastroenteritis bacteriana aguda es todavía una causa mayor de mortalidad fuera de guerras y de días perdidos en activo durante la destinación de tropas, pero la enfermedad crónica es infrecuente. Sin embargo, algunos patógenos entéricos parasitarios y bacterianos particulares pueden causar infecciones crónicas o enfermedades en veteranos que retornan a su país. Las infecciones han sido raras en despliegues bélicos recientes, pero constituyen amenazas potenciales en guerras futuras por su prevalencia mundial.

La giardiosis (cap. 224), amebosis (cap. 218) y criptosporidiosis (cap. 224), que por lo regular provocan gastroenteritis autorremitente por protozoarios en hospedadores con suficiencia inmunitaria, pueden ocasionar síntomas persistentes en poblaciones con deterioro inmunitario o cuando se complican por enfermedades secundarias. La infección por Giardia se ha acompañado de diarrea crónica por el síndrome posinfeccioso de colon irritable o signos y síntomas crónicos de afecciones generales, que se acompañan de fatiga posinfecciosa o enteropatía con pérdida proteínica. La criptoesporidiosis también puede causar diarrea crónica o síndrome de absorción deficiente en personas con deterioro inmunitario. La amebosis del colon puede acompañarse de algunas complicaciones graves que incluyen perforación, fístulas y obstrucción; la propagación extrainstestinal de la amebosis puede originar invasión hepática que culmina en la formación de un absceso en el hígado o pleural/pulmonar.

Enfermedades sistémicas por patógenos entéricos

Algunas infecciones por helmintos son endémicas en muchas zonas de países en desarrollo y pueden constituir riesgos incesantes para el personal militar infectado después de volver a su país. Las larvas del nematodo intestinal Strongyloides stercoralis (cap. 227) pueden expulsarse en las heces y desarrollarse hasta llegar a la etapa infecciosa en el exterior o persistir en el intestino delgado de personas y comenzar nuevos ciclos infectantes en un proceso conocido como autoinfección. Este fenómeno, en el caso de Strongyloides, puede producir manifestaciones clínicas crónicas como prurito, erupciones, dolor abdominal, pérdida de peso, diarrea y eosinofilia. En hospedadores con deficiencias inmunitarias, la estrongiloidiosis crónica puede ocasionar un síndrome hiperinfeccioso mortal que puede desencadenarse por un gran número de parásitos y precipitar un cuadro sistémico que afecte a múltiples órganos, similar a un síndrome de reacción inflamatoria intensa. En algunos casos, el síndrome de hiperinfección por Strongyloides puede complicarse por infecciones por gramnegativos o meningitis, por la diseminación bacteriana que depende de la afectación parasitaria de los pulmones o el tubo digestivo. En guerras recientes no se describió vínculo alguno, pero la estrongiloidiosis crónica constituyó un fenómeno raro que afectó a un corto número de veteranos de la Segunda Guerra Mundial y la Guerra de Vietnam; en un estudio se calculó que había 400 personas afectadas que aún vivían en Inglaterra en 2008. El patógeno puede constituir un peligro para tropas acuarteladas en el futuro en regiones tropicales y subtropicales en las cuales el parásito es endémico.

La esquistosomiosis crónica (cap. 229) es consecuencia de infección intravascular por trematodos parásitos cuyas formas larvarias penetran en la piel de humanos que entran en contacto con agua dulce en la que viven los caracoles hospedadores intermediarios. Los patógenos están distribuidos de forma amplia en grandes zonas de países en desarrollo. La respuesta inflamatoria crónica en la circulación portal, que se activa contra los huevecillos de S. mansoni y S. japonicum, provoca una enfermedad fibrótica del hígado y al final la aparición de cirrosis. Hechos fisiopatológicos similares se observan en los plexos vasculares del aparato genitourinario en respuesta a la infección crónica por S. haematobium, lo cual da origen a cambios fibróticos de la vejiga y los uréteres, precursora del cáncer vesical. De modo ocasional, las personas con esquistosomiosis crónica muestran al final un síndrome de bacteriemia persistente o recidivante por Salmonella typhi que constituye el agente causal de la fiebre tifoidea, y no es una infección típica como causa de enfermedad crónica en los veteranos.

Otras infecciones/síndromes crónicos

En las últimas décadas hay mayor conciencia del peligro potencial que constituye la exposición de los soldados a productos de la guerra biológica (cap. C2), por las revelaciones acerca de un programa de armas químicas auspiciado por Iraq en el decenio de 1990, la gran disponibilidad de la tecnología correspondiente y los conflictos cada vez más grandes globales y geopolíticos, así como actos terroristas internacionales. Casi todos los patógenos de alto riesgo constituyen un peligro de bioterrorismo al causar manifestaciones clínicas agudas; no obstante, algunos agentes como los que causan la fiebre Q y la brucelosis pueden producir enfermedades crónicas, sea la exposición natural o intencional. Se han informado en veteranos que regresaron en fecha reciente a Estados Unidos de las guerras de Iraq y Afganistán casos aislados de fiebre Q y brucelosis transmitidas en forma natural. Hasta la fecha no se cuenta con pruebas confirmadas de infecciones vinculadas con la exposición a armas biológicas en veteranos de guerra que vuelven a su país.

La infección por VIH-1 (cap. 197) ampliamente distribuida en todo el mundo es todavía un riesgo posible de trastornos hematógenos y transmisión sexual para soldados en conflictos armados en áreas de elevada prevalencia. Algunas publicaciones describen los casos de veteranos que retornan a sus países y que llevan consigo VIH-1, en algunos de los casos con importación de nuevos genotipos virales. La tuberculosis (cap. 173) también es endémica en muchas de las naciones en desarrollo y prevalente en áreas con conflictos multinacionales recientes, en un estudio retrospectivo, el riesgo de adquirir la infección pareció ser bajo, de 0.6%. La incidencia latente de infección tuberculosa en veteranos de guerra que regresan a su país no ha demostrado ser diferente de la que se observa en miembros en servicio no desplegados en sitios de conflicto armado.

Algunas infecciones crónicas que constituyen un peligro para los veteranos tienden a mostrar recidivas o se tornan activas en clínica en personas inmunodeficientes y pueden ser en especial virulentas en tal población. Las infecciones latentes como leishmaniosis, tuberculosis, histoplasmosis, brucelosis, fiebre Q y estrongiloidiosis, en personas por lo demás sanas que vuelven de la guerra, pueden expresarse sólo mucho después en situaciones como el uso de glucocorticoides por largo tiempo, la administración de anticuerpos monoclonales, el trasplante de órganos, la quimioterapia con citotóxicos, la enfermedad avanzada por VIH-1, cánceres de la sangre u otros cuadros con depresión inmunitaria.

De este modo, los médicos deben permanecer atentos a la aparición posible de enfermedades sintomáticas por los microorganismos latentes de estos trastornos en veteranos con deficiencia inmunitaria que pudieron contraer de forma inicial la infección muchos años antes mientras estaban en servicio activo.

Diversos síndromes de posible origen infeccioso, de los cuales algunos pueden mostrar al principio manifestaciones crónicas, se han detectado en veteranos que volvieron de guerras recientes. Después de la guerra del Golfo en 1990 a 1991 innumerables veteranos provenientes de varios países presentaron muy diversas combinaciones de síntomas inespecíficos y frecuentes, como fatiga, dolor musculoesquelético, perturbaciones del sueño y dificultad para la concentración mental. A pesar de investigaciones exhaustivas y varias hipótesis en cuanto a causas posibles de estos cuadros multisistémicos crónicos, incluidos agentes infecciosos, no se identificó una sola causa u origen unificador. Según una investigación con asignación al azar en la cual los testigos recibieron placebo, un ciclo prolongado de doxiciclina no alivió los síntomas después de un año. En 2003, un brote pequeño de neumonía eosinofílica idiopática aguda se notificó entre las tropas estadounidenses destacadas en el suroeste asiático. A pesar de que una investigación minuciosa no dilucidó un origen infeccioso, se advirtió que los síntomas aparecieron incluso 11 meses después de la llegada a la escena de combate; tal característica cronológica sugirió que los casos tal vez se manifestaron en clínica después de que los combatientes volvieron al frente bélico en el que estuvieron.

Infecciones crónicas de heridas y osteomielitis

Las heridas de guerra, causa importante de complicaciones en todos los conflictos armados, implican un gran riesgo de infección por bacterias del entorno y la presencia de cuerpos extraños retenidos. En conflictos recientes, con la mejoría de las cifras de supervivencia por la mejor y expedita atención de las víctimas de combate, aumentó como consecuencia no intencional la posibilidad de complicaciones infecciosas, situación exacerbada por la exposición repetida y algunas veces larga de entornos asistenciales y sus patógenos propios. Muchas heridas ocurridas en guerras recientes fueron consecuencia de traumatismos penetrantes de tejidos blandos y fracturas abiertas de las extremidades, lesiones atribuibles a los dispositivos explosivos improvisados como armas y la armadura corporal que dejaba a las extremidades inermes. Los cultivos de muestras obtenidas en el momento de la lesión en el hospital de apoyo bélico en Iraq indicaron que muchas de las heridas contaminadas tenían bacterias cutáneas comensales grampositivas; sin embargo, otros investigadores advirtieron un predominio temprano de bacterias gramnegativas, incluidos patógenos resistentes a múltiples fármacos (MDR, multidrug resistant).

Alrededor de 3% de 17 000 lesiones bélicas, producidas entre 2003 y 2009 en operaciones militares estadounidenses en Iraq y Afganistán, incluyó infecciones de tejidos blandos. No se conoce el número de tales infecciones que se tornaron crónicas o que evolucionaron hasta afectar estructuras más profundas, pero un número considerable terminó por recibir atención en instalaciones asistenciales terciarias, muchas en el frente original. Los espectros bacteriológicos de heridas bélicas infectadas abarcaron sobre todo bacilos gramnegativos y microorganismos MDR. La profilaxis con antibióticos de amplio espectro practicada en el momento de la lesión constituyó al parecer el factor de riesgo de una infección ulterior; el contagio nosocomial de patógenos MDR propios de instituciones asistenciales quizá contribuya también a este problema. Las infecciones crónicas de heridas se asocian con morbilidad excesiva, lo que incluye aumento en el riesgo para amputación tardía secundaria de una extremidad.

En el decenio pasado de guerras en Iraq y Afganistán surgieron cepas de MDR de Acinetobacter baumannii (cap. 157) como patógenos importantes en infecciones de heridas y septicémicas en veteranos dados de baja y tratados en instalaciones asistenciales estadounidenses. La mayor parte de los microorganismos presentó una susceptibilidad in vitro a la amikacina y susceptibilidad variable a los carbapenémicos, pero en gran medida fueron resistentes a otros de los antibióticos comunes. El tratamiento con antibióticos debe orientarse por los datos de la susceptibilidad in vitro (antibioticograma); los sujetos en estado crítico muestran deficiencia inmunitaria o tienen otras entidades médicas importantes que pueden beneficiarse de las combinaciones terapéuticas. Se ha demostrado que la colistina (polimixina E) es eficaz en clínica contra infecciones por Acinetobacter causada por cepas resistentes a aminoglucósidos y carbapenémicos. Las tasas de mortalidad han sido bajas en hospedadores con suficiencia inmunitaria que recibieron el tratamiento con antibióticos apropiados y sometidos a desbridamiento; sin embargo, las infecciones por Acinetobacter en personas inmunodeficientes conlleva un mayor riesgo de mortalidad. Son importantes el cumplimiento estricto del lavado de manos y otros métodos de erradicación de infecciones para limitar la propagación nosocomial de microorganismos MDR.

Las infecciones micóticas invasoras han surgido en fecha reciente como una causa significativa de morbilidad en un subgrupo de personal militar con heridas de guerra adquiridas durante el servicio en Asia central y en el sudoeste asiático. Factores de riesgo específicos parecen incluir lesiones excesivas mientras se desarmaban dispositivos explosivos improvisados (p. ej., en los pies); amputaciones traumáticas por arriba de la rodilla, requerimientos de grandes volúmenes de transfusión y condiciones del microambiente que favorecen la contaminación con mohos. Los mohos del género Mucorales, Aspergillus y Fusarium constituyen la mayor parte de aislados en infecciones micóticas invasoras; se han encontrado múltiples especies micóticas en una minoría significativa de casos. El tratamiento primario es el desbridamiento quirúrgico intensivo y a menudo repetido del tejido infectado; al inicio está indicado el tratamiento antimicótico empírico de amplio espectro. Las infecciones micóticas invasoras han mostrado retrasar el cierre inicial de la herida e incrementar la frecuencia de amputaciones proximales en cirugías de revisión.

La osteomielitis crónica por la extensión de una infección contigua en tejidos blandos o de una prótesis infectada puede constituir un problema muy frecuente en veteranos lesionados de guerras recientes. Los escasos datos microbiológicos han indicado un predominio de microorganismos gramnegativos causales (con gran frecuencia Acinetobacter y Pseudomonas aeruginosa) en los episodios iniciales de la osteomielitis, pero se observó un cambio a estafilococos en la mayor parte de los casos repetitivos, que tal vez provengan del contagio nosocomial. Se han observado recidivas un mes a un año después del tratamiento de la infección inicial.

Los veteranos con traumatismos craneoencefálicos, que comprendieron 22% de las víctimas estadounidenses en las guerras recientes de Iraq y Afganistán, están en peligro de sufrir complicaciones infecciosas por varios factores: presencia de cuerpos extraños o material protésico, proveniente de las heridas traumáticas; contagio de infecciones nosocomiales diversas durante las interacciones repetidas con el sistema asistencial; y cambios cognitivos inducidos por lesiones que agravan la impulsividad y los comportamientos de gran riesgo. En concordancia con este último factor, dicho subgrupo de veteranos pudo estar expuesto a un máximo riesgo de abuso de estupefacientes y otras prácticas que los exponen a infecciones hematógenas y de transmisión sexual. Aún más, pudieran estar expuestos al riesgo de complicaciones después de cirugía neurológica, como meningitis piógena por una especie de Acinetobacter resistente a múltiples fármacos.