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Los síntomas y signos de afección de los pares craneales son frecuentes en medicina interna. Suelen aparecer con mayor frecuencia en el contexto de una enfermedad neurológica más extensa, pudiendo constituir la afección de los pares craneales la primera manifestación de la enfermedad. En otros trastornos tan sólo se ven afectados uno o varios pares craneales; en este capítulo se revisan dichas afecciones. Los trastornos de los movimientos oculares se exponen en el capítulo 28, los de la audición en el capítulo 30, y el vértigo y los trastornos de la función vestibular en el capítulo 19.
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DOLOR O INSENSIBILIDAD DE LA CARA
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CONSIDERACIONES ANATÓMICAS
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El nervio trigémino (V par) es el encargado de transmitir la sensación de la piel de cara y mitad anterior de la cabeza (fig. 433-1) a centros superiores. La porción motora da inervación a los músculos que participan en la masticación (lo que incluye los maseteros y músculos pterigoideos) así como el tensor del tímpano del oído medio (audición en especial para los tonos altos). Es el más grande de los pares craneales. Sale en la porción lateral de la protuberancia y atraviesa la fosa craneal media hacia el ganglio semilunar (ganglio de Gasser, ganglio trigémino) en la cavidad de Meckel donde el nervio se divide en tres ramas (oftálmica [V1], maxilar [V2] y mandibular [V3]). Las ramas V1 y V2 atraviesan el seno cavernoso para salir en la fisura orbitaria superior y en el agujero redondo, ubicados por arriba y por abajo de la cavidad de la órbita, respectivamente; la rama V3 sale a través del agujero oval. El nervio trigémino es predominantemente sensitivo y la inervación motora es realizada de manera exclusiva en V3. La córnea recibe inervación principalmente de la rama V1, aunque una porción inferior puede recibir inervación de V2. Al entrar en la protuberancia, las fibras del dolor y de la temperatura descienden en forma ipsolateral hacia la médula espinal cervical superior en forma del haz espinal del V par craneal, antes de hacer sinapsis con el núcleo espinal del V; esto explica las parestesias faciales que pueden ocurrir en las lesiones de la médula espinal por arriba de C2. En el tronco encefálico, el haz espinal del V se ubica adyacente al cruce de las fibras ascendentes del haz espinotalámico, lo que produce una pérdida sensitiva “cruzada” para el dolor y la temperatura (porción ipsolateral de la cara, porción contralateral de las extremidades superiores/tronco/extremidades inferiores) con lesiones de la porción lateral del tronco encefálico en su porción baja. El V par craneal está rodeado por una vaina derivada de los oligodendrocitos, más que de aquellos de las células de Schwann, con una vaina de mielina de hasta 7 mm después de haber abandonado el tronco encefálico, a diferencia de sólo unos cuantos milímetros para otros pares craneales y nervios espinales; esto puede ...