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CASO DE ESTUDIO
Un hombre de 19 años se queja de anorexia, fatiga, mareos y pérdida de peso durante 8 meses. La médico que realiza el examen descubre hipotensión postural y vitiligo moderado (áreas despigmentadas de la piel), y lo somete a exámenes de sangre de rutina. Ella encuentra hiponatremia, hiperpotasemia y acidosis, y sospecha de la enfermedad de Addison. Ella realiza una prueba de estimulación estándar ACTH 1–24, que revela una respuesta de cortisol plasmático insuficiente, compatible con la insuficiencia suprarrenal primaria. Se hace el diagnóstico de la enfermedad autoinmune de Addison, y el paciente debe comenzar el reemplazo de las hormonas que él mismo no puede producir. ¿Cómo se debe tratar a este paciente? ¿Qué precauciones debería tomar?
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Las hormonas adrenocorticales naturales son moléculas esteroides producidas y liberadas por la corteza suprarrenal. La deficiencia de hormonas adrenocorticales causa los signos y síntomas de la enfermedad de Addison. La producción en exceso causa el síndrome de Cushing. Ambos corticosteroides, naturales y sintéticos, se usan para el diagnóstico y tratamiento de los trastornos de la función suprarrenal. También se usan —más a menudo y en dosis mucho mayores— para el tratamiento de una variedad de trastornos inflamatorios e inmunológicos.
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La secreción de esteroides adrenocorticales, en especial los glucocorticoides, está controlada por la liberación en la hipófisis de la corticotropina (ACTH, corticotropin) (véase capítulo 37). La corticotropina se extrae de una proteína más grande sintetizada en la glándula hipofisaria, la proopiomelanocortina (POMC, pro-opiomelanocortin). La secreción de la aldosterona hormonal que retiene la sal está en primer lugar bajo la influencia de la angiotensina circulante y el potasio. La corticotropina tiene algunas acciones que no dependen de su efecto en la secreción adrenocortical. Sin embargo, su valor farmacológico como un agente antiinflamatorio, y su uso en las pruebas de la función suprarrenal, dependen de su acción secretora. Aquí su farmacología sólo se examina brevemente.
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Los inhibidores de la síntesis, o antagonistas de la acción de los esteroides adrenocorticales, son importantes en el tratamiento de varias condiciones. Estos agentes se describen al final de este capítulo.
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ADRENOCORTICOSTEROIDES
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La corteza suprarrenal libera una gran cantidad de esteroides en la circulación. Algunos tienen una actividad biológica mínima y funcionan principalmente como precursores, y hay algunos para los que no se ha establecido función alguna. Los esteroides hormonales se pueden clasificar como aquellos que tienen efectos importantes sobre el metabolismo intermedio y la función inmune (glucocorticoides), los que tienen esencialmente actividad de retención de sal (mineralocorticoides) y los que tienen actividad androgénica o estrogénica (véase capítulo 40). En humanos el principal glucocorticoide es el cortisol, y el mineralocorticoide más importante es la aldosterona. Cuantitativamente, la dehidroepiandrosterona (DHEA, dehydroepiandrosterone) en su forma sulfatada (DHEAS) es el principal andrógeno suprarrenal. Sin embargo, la DHEA ...