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A finales de 2019, surgió un nuevo coronavirus, que se propagó con rapidez desde su origen en China hacia todo el mundo. El virus inicialmente se denominó “coronavirus nuevo 2019” (2019-nCoV), lo cual representa el año de descubrimiento, su estado como un virus “nuevo", y el nombre de su familia (coronavirus, CoV). La terminología recomendada por los CDC para el virus es SARS-CoV-2), y la enfermedad causada por este virus es “enfermedad por coronavirus 2019” o COVID-19 (https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/summary.html).
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Los coronavirus son una familia grande de virus que se encuentran comúnmente en humanos, así como en muchas otras especies de animales, entre ellas murciélagos, camellos, ganado vacuno y gatos salvajes. Al igual que el coronavirus del síndrome respiratorio agudo grave (SARS-CoV, severe acute respiratory syndrome coronavirus) y el coronavirus del síndrome respiratorio del Oriente Medio (MERS-CoV, Middle East respiratory syndrome) así como los coronavirus del resfriado común humano HC43 y HKU1, el virus SARS-CoV-2 es un betacoronavirus, que es uno de los cuatro géneros de coronavirus (sólo los alfacoronavirus [coronavirus N NL63 y 229E] y los betacoronavirus afectan a los humanos). Todos estos coronavirus tienen su origen en los murciélagos. El SARS-CoV-1 y el MERS-CoV se identificaron 7 y 17 años antes de que se identificara el SARS-CoV-2. La propagación del SARS-CoV-2 desde murciélagos quizá se amplificó mediante los pangolines, un oso hormiguero asiático cuyas escamas se comercializan en el mercado negro para problemas circulatorios, aunque esta última teoría permanece bajo investigación.
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El SARS-CoV-2 parece haber hecho su transición desde murciélagos hacia humanos a finales de 2019 en un mercado de pescado en Wuhan, la capital de la provincia china de Hubei. Al principio del brote, casi todos los decesos ocurrieron en Wuhan y otras partes de la provincia de Hubei. A medida que se informaron casos en otros países, el 11 de marzo de 2020 la Organización Mundial de la Salud (OMS) declaró a la COVID-19 como una pandemia. A principios de marzo de 2020, la cantidad de casos fuera de China crecía incluso con mayor rapidez que dentro de ese país (véanse los detalles en un momento dado en el sitio web del Johns Hopkins Coronavirus Resource Center en https://coronavirus.jhu.edu/).
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El primer caso conocido en Estados Unidos se documentó el 21 de enero de 2020, en un varón que recientemente había regresado al estado de Washington desde China. El primer caso en Estados Unidos que no se asoció con viajes o con contacto con viajeros infectados se identificó el 26 de febrero de 2020 en Solano, California, aunque la transmisión comunitaria probablemente comenzó a finales de enero o principios de febrero (tres casos que ocurrieron en febrero y a principios de marzo de 2020 en el condado de Santa Clara, California, se identificaron como COVID-19 mediante examen post mortem).
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Hacia el 11 de septiembre de 2020, los casos a nivel mundial sobrepasaron los 28.2 millones, incluso más de 911 000 muertes. Los 10 países más afectados son Estados Unidos, India, Brasil, Rusia, Perú, Colombia, México, República de Sudáfrica, España y Argentina. En Estados Unidos se informa el mayor número de casos reconocidos en un solo país, con más de 6.43 millones y más de 192 000 muertes. China, el epicentro original de la pandemia emergente, ahora ocupa el lugar 37 en número de casos totales entre las 188 naciones del mundo en las que se informan infecciones. En Estados Unidos, los cinco estados con el número total de casos más alto son California, Texas, Florida, Georgia e Illinois; los cinco estados con el número más alto de casos per cápita son Luisiana, Florida, Mississippi, Alabama y Georgia, y los cinco estados con el número total de muertes más alto son Nueva York, Nueva Jersey, California, Texas y Florida.
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Desde abril de 2020, los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC, Centers for Disease Control and Prevention) han recomendado que los viajeros eviten los viajes internacionales no esenciales, que restrinjan los viajes nacionales, y que permanezcan en casa tanto como sea posible, en especial si están enfermos. El sitio web de los CDC brinda un conjunto extenso de pautas y sugerencias con respecto a viajes (www.cdc.gov). Todos los viajeros deben estar conscientes de la probabilidad de que los reglamentos de cuarentena se modifiquen tanto en el extranjero como en el momento del regreso con base en el origen y el destino del viaje. En casi todas las naciones en la actualidad se restringen los viajes estadounidenses a raíz del reciente aumento de casos en Estados Unidos. Un recuento de casos y otra información actualizada están disponibles por medio del sitio web de la OMS (https://www.who.int/emergencies/diseases/novel-coronavirus-2019) y, con un mapa interactivo, por medio del sitio web de The Johns Hopkins University Coronavirus
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Resource Center (https://coronavirus.jhu.edu/map.html). Desde el 19 de marzo de 2020, el University of California, San Francisco (UCSF) Medical Grand Rounds semanal altamente informativo, centrado por completo en la COVID-19 está disponible en YouTube.
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A. Epidemiología clínica y transmisión
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El SARS-CoV-2 muestra una tasa más alta de propagación de una persona a otra que el virus del SARS-CoV-1 de 2003. Algunas cepas de COVID-19 provenientes del occidente de Europa tienen transmisibilidad aumentada en función de una proteína Spike modificada. De manera específica, una variante del SARS-CoV-2 que porta el cambio del aminoácido de la proteína Spike D614G, inicialmente la forma más prevaleciente en la pandemia, ha quedado reemplazada por una nueva variante del SARS-CoV-2, G614, lo que sugiere que la variante G614 quizá tiene una ventaja en cuanto a aptitud física. Se ha descrito un patrón de mutaciones como filodinámico, y las cepas mundiales actuales constan de tres grupos principales; por ahora los esfuerzos van encaminados a identificar nuevas variantes conforme surgen.
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Varias mutaciones de la enzima convertidora de angiotensina-2 (ACE-2, angiotensin-converting enzyme-2) parecen conferir sensibilidad del huésped alterada a COVID-19. También se ha identificado una agrupación de genes específica (3p21.31) como un locus de susceptibilidad genética para insuficiencia respiratoria en pacientes con COVID-19. Se ha reconocido que una deleción del receptor tipo toll 7 (TLR7, involucrada en la producción de interferón) está asociada con enfermedad progresiva en una pequeña cohorte de individuos jóvenes con COVID-19.
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R0 es el número reproductivo básico que alude al número de contactos contagiados por un individuo infectado. Los cálculos de R0 para SARS-CoV-2 han variado, pero es probable que el R0 verdadero se encuentre entre 2 y 3. Es un hecho que la transmisión es en extremo eficiente dentro de instalaciones de vivienda de más alta densidad (como hogares de ancianos, campamentos para personas sin hogar, cárceles y prisiones, algunas reservaciones de indios americanos, y ciertos entornos laborales [como plantas empacadoras de carne]). El simple hecho de hablar (o cantar) en lugares cerrados puede propagar el virus de manera eficaz, como se demostró mediante un estudio en el estado de Washington, donde 52 de 61 miembros de un coro se enfermaron en marzo de 2020.
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Cada vez es más evidente que los eventos de superpropagación (esto es, cuando una persona infectada por SARS-CoV-2 se encuentra en la etapa más infecciosa [por lo general alrededor del día 4 de la infección] e infecta a un número desproporcionado de personas susceptibles) desempeñan un papel importante en la transmisión de SARS-CoV-2. Un ejemplo de esta superpropagación fue una reunión de ejecutivos de la industria biofarmacéutica que se celebró en Boston en febrero de 2020, donde la enfermedad se confirmó en 28 de los 175 participantes; de modo subsecuente, por medio de análisis genómico, se determinó que la posterior superpropagación fue la causa de más de 20 000 casos (2.7% de los casos estadounidenses) en todo Estados Unidos, incluso entre individuos que acudían regularmente a refugios para personas sin hogar en Boston. Por el contrario, ciertas variantes del SARS-CoV-2 aparentemente no mostraron tantas probabilidades de inducir propagación generalizada. Sin embargo, la importancia de los contagios fuera del hogar en la propagación de la infección se hizo evidente a partir de una revisión japonesa en la cual 61% de los casos nacionales fue rastreable a agrupaciones fuera del hogar, incluso restaurantes, bares, lugares para eventos y lugares de trabajo.
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Mientras que la tasa de letalidad fue más alta con el SARS-CoV-1 de 2003, el número de casos infectados es mucho mayor con el SARS-CoV-2 que con SARS o MERS. El periodo de incubación del SARS-CoV-2 varía de 2 a 24 días, con un promedio de aproximadamente cinco días. La propagación presintomática representa un gran número de casos y la carga viral del SARS-CoV-2 es más alta durante la fase presintomática. En una encuesta telefónica realizada por los CDC a individuos infectados, sólo 46% informó haber tenido contacto con un caso conocido y, entre los contactos conocidos, los más comunes fueron miembros de la familia (46%) o compañeros de trabajo (34%).
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El principal modo de transmisión son las gotitas respiratorias, que llegan a propulsarse 1.83 metros o más al estornudar o toser (se ha documentado que alcanzan hasta 8.2 metros). Los estudios de aerosolización del SARS-CoV-2 cuando una persona habla fuerte han cuestionado si es suficiente la regla de “1.8 metros” que se recomienda en la actualidad para el distanciamiento físico. El grado al cual el SARS-CoV-2 se aerosoliza al toser y durante procedimientos respiratorios, el potencial de transmisión de partículas en aerosol que contienen virus vivos, y el potencial de inactivación por la luz UV-C, permanecen bajo estudio. En la actualidad, los CDC recomiendan que se usen precauciones contra la transmisión aérea en entornos de atención a la salud, principalmente para proveedores de atención médica que realizan procedimientos respiratorios (como la recolección de esputo inducido o la intubación de pacientes). No obstante, los aerosoles se consideran un modo de transmisión mucho menos probable que las gotitas respiratorias. Las tasas de transmisión informadas actualmente son de 5% para los contactos cercanos, y de 10% a 40% para los contactos domésticos.
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La transmisión relacionada con el hospital al personal u otros pacientes se reportó en 41% de 138 pacientes hospitalizados de Wuhan, China. No obstante, en un estudio de más de 3000 trabajadores de la salud sintomáticos en Seattle, WA, se mostró que la prevalencia de resultados positivos en pruebas de SARS-CoV-2 entre trabajadores “de primera línea” sintomáticos fue comparable a la de personal sintomático no de primera línea (alrededor de 5%).
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Hacia el 11 de septiembre de 2020, los CDC informaron que 158 519 miembros del personal de atención médica habían quedado infectados en Estados Unidos. Hay disponibles datos sobre supervivencia para 112 361 de este personal de atención médica; 697 habían fallecido. Fuentes ajenas a los CDC muestran cifras de muertes aún más altas entre los trabajadores del cuidado de la salud; el Manchester Guardian y la Kaiser Family Foundation mantienen una base de datos de mortalidad asociada con el cuidado de la salud, y hacia el 27 de agosto de 2020 las muertes relacionadas con el cuidado de la salud habían aumentado a 1087 en Estados Unidos; las enfermeras son el grupo con riesgo más alto. La prevalencia informada de personal clínico infectado por SARS-CoV-2 en un hospital grande de Houston fue de 5.4%. En estudios de seroprevalencia recientes se sugiere que un gran número de casos de SARS-CoV-2 probablemente no se detectó en trabajadores del cuidado de la salud.
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Las revisiones de los datos sobre mortalidad implican que las muertes informadas por COVID-19 sólo captan alrededor de dos terceras partes de todas las muertes excesivas que se reportan con retraso o se atribuyen de modo erróneo a otras enfermedades respiratorias y no respiratorias. En el brote en Nueva York, la mayor parte de estas muertes excesivas se vinculó con causas cardiacas.
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La enfermedad grave parece sobrevenir en adultos mucho más a menudo que en niños, y la enfermedad sintomática parece sobrevenir en varones con mayor frecuencia que en mujeres. La proteína del receptor de ACE se codifica en el cromosoma X, y la presencia de variantes de esta proteína tal vez explique en parte la variación clínica basada en el sexo.
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No hay duda de que el SARS-CoV-2 puede infectar a los niños y tal vez logre propagarse con eficiencia en niños en entornos de contacto estrecho, como en las escuelas. A medida que ha comenzado el año escolar 2020–2021, algunas escuelas y universidades que abrieron para clases presenciales en agosto de 2020 han cerrado o restringido el movimiento de estudiantes desde entonces debido al aumento en el número de casos. Los niños tienen concentraciones más bajas de receptores de ACE-2 en el tejido pulmonar, lo que quizá explique su menor propensión a desarrollar una infección grave. Con la llegada de la COVID-19, los CDC informaron una disminución de las tasas de inmunización para las enfermedades de la niñez prevenibles con vacunas. Más adelante se comentan las complicaciones singulares de la infección por SARS-CoV-2 entre niños.
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La infección por SARS-CoV-2 es en particular grave en ancianos y en aquellos con enfermedades comórbidas de alteración inmunitaria (incluso después de trasplante de órgano) o enfermedades crónicas (diabetes; obesidad; hipertensión; enfermedad cardiaca, pulmonar o renal crónica, y accidente cerebrovascular [apoplejía] previa). En un estudio de cohorte multiétnico grande de adultos hospitalizados con COVID-19, la obesidad se asoció con un riesgo mayor de muerte o intubación, independientemente de la edad, el sexo, la raza/grupo étnico, y las enfermedades comórbidas. Mientras que la infección muestra una predilección por los tejidos pulmonares, los datos con respecto a la susceptibilidad de las personas que fuman tabaco (cigarrillos) y quienes tienen asma aún no son claros.
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La evidencia preliminar es mixta con respecto al riesgo de infección por SARS-CoV-2 en pacientes con inmunosupresión (incluso los inmunosuprimidos debido a enfermedades reumatológicas). En una revisión reciente, los subgrupos de pacientes con cáncer que tuvieron mortalidad desproporcionadamente alta por COVID-19 incluyeron individuos con cáncer de pulmón (tasa de letalidad [CFR, case fatality rate] de 18%-55%) y aquellos con enfermedad maligna hematológica (CFR de 33%-41%). La terapia activa reciente para cáncer (incluso inmunoterapia e inhibidores de la tirosina cinasa) se ha asociado con peores resultados. Los estudios de personas que viven con infección por virus de la inmunodeficiencia humana (HIV, human immunodeficiency virus) sugieren que su riesgo de presentar COVID-19 es tan alto, quizá incluso más alto, que el observado en la población general. En un estudio reciente de 286 personas que vivían con infección por HIV, 57.3% de los pacientes fue hospitalizado, 16.5% requirió atención en la unidad de cuidado intensivo (ICU, intensive care unit), y la tasa de mortalidad general fue de 9.4%. Al igual que en la población general, la edad más avanzada, la enfermedad pulmonar crónica y la hipertensión se asociaron con peores resultados.
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No se ha definido el espectro completo de complicaciones asociadas con el embarazo. Los informes de transmisión in utero emitidos en Italia (2 de 31 embarazos) requieren confirmación. La duración de IgM contra coronavirus en neonatos potencialmente infectados es mucho más corta que la observada en presencia de otras infecciones virales neonatales. El virus no parece transmitirse vía la leche materna. Un equipo de la University of California, San Francisco (UCSF) (el estudio Priority) se encuentra evaluando de manera prospectiva las complicaciones asociadas con el embarazo, el parto y la lactancia. (En https://www.nejm.org/coronavirus se presenta una revisión de casos y en https://obgyn.ucsf.edu/block/theme-priority-study se considera la inscripción de mujeres en las categorías anteriores). Entre embarazadas con infección por SARS-CoV-2, los estudios de los CDC documentan un riesgo aumentado de hospitalización, admisión a la ICU, y ventilación mecánica, pero no de muerte.
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B. Preocupaciones en cuanto a salud pública
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Entre muchas preocupaciones en cuanto a salud pública en Estados Unidos relacionadas con COVID-19, las necesidades más urgentes son: 1) implementación difundida de (así como apego a) medidas de contención (distanciamiento físico y cuarentena autoimpuesta) para prevenir la propagación de la enfermedad en poblaciones vulnerables; 2) una amplia disponibilidad de cubrebocas, equipo de protección personal y ventiladores; 3) estandarización de ensayos de ácido nucleico (y puesta a disposición de kit caseros fáciles de usar para infección temprana), así como ensayos serológicos y amplia vigilancia para ayudar a controlar la infección y determinar la duración de la inmunidad natural; 4) vigilancia continua a fin de determinar la importancia relativa de la transmisión asintomática; 5) mayor atención a poblaciones minoritarias, en particular poblaciones de raza negra y latinas, porque tienen riesgo alto de infección y complicaciones (es importante que los análisis más recientes muestran que estas poblaciones minoritarias tienen riesgo más alto de mortalidad asociada con COVID-19 debido a factores de riesgo socioeconómicos concomitantes, más que a factores genéticos); 6) pautas para seguridad y apoyo en hogares de ancianos; 7) estandarización de emisión de informes de datos, estado por estado; 8) mejorar las pautas basadas en datos dirigidas a que los niños y el personal docente regresen sin riesgo a las escuelas, así como políticas para universidades a fin de proporcionar un ambiente de aprendizaje seguro para los estudiantes y el profesorado; 9) surgimiento de resistencia a antibióticos exacerbado por el uso inapropiado de antibióticos para COVID-19, y 10) investigación de vacunas, incluso la identificación de marcadores de protección y el papel de la inmunidad de las mucosas.
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En la actualidad, las restricciones de encierro y distanciamiento físico se han relajado o modificado en muchas partes de Estados Unidos. Hay cuatro puntos de referencia desarrollados por un panel de consultores del gobierno de Estados Unidos y académicos para recomendar la preparación de jurisdicciones para reducir las restricciones: 1) la capacidad de los hospitales para atender con seguridad a pacientes sin que sea necesario implementar un estándar de cuidado de crisis, 2) la capacidad del estado para practicar pruebas en todas las personas que presentan síntomas, 3) un sistema sólido de rastreo de contactos y 4) una declinación documentada de la incidencia de COVID-19 durante 14 días. Lamentablemente, la reapertura de negocios sin requisitos estrictos para mantener los estándares de distanciamiento físico ha conducido a un incremento del número de casos en muchas ciudades de Estados Unidos, particularmente en el sur y el sudoeste, y después en el medio oeste. En consecuencia, muchas comunidades están evaluando maneras de estimar la incidencia y prevalencia de la infección por SARS-CoV-2 para la toma de decisiones informada (esto es, encuestas comunitarias y seroepidemiológicas integradas, combinadas con métodos de modelado). En un intento por abordar la necesidad creciente de pruebas comunitarias de diagnóstico rápido en Estados Unidos, el 18 de julio de 2020 la U.S. Food and Drug Administration (FDA) emitió la primera autorización de uso de emergencia (EUA, emergency use authorization) para la combinación de muestras en pruebas diagnósticas de COVID-19.
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En julio de 2020 los CDC publicaron pautas para lugares de trabajo, escuelas, guarderías y otras entidades (https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/community/index.html). Dichas pautas comprenden el uso de cubrebocas en público, mantener medidas de distanciamiento físico y la limpieza de superficies “de alto contacto". Otras sugerencias basadas en datos para suprimir la propagación de SARS-CoV-2 aerosolizado dentro de edificios públicos comprenden controles de ingeniería, como implementar una ventilación eficaz con filtración y desinfección del aire, así como evitar la recirculación de aire y del hacinamiento. El 26 de junio de 2020, la American Academy of Pediatrics publicó una declaración en la que defendía firmemente el aprendizaje en persona. Pese a estas medidas, hay preocupaciones importantes con respecto a si en las escuelas primarias se debe seguir adelante con clases virtuales o presenciales. Los muchos problemas relacionados con la práctica de pruebas para el regreso al trabajo comprenden la variabilidad diaria de la exposición y de la positividad, las necesidades de consentimiento informado en quienes se practican pruebas, y de que los empleadores se enteren de los resultados, la naturaleza no replicativa de los resultados positivos tardíos de pruebas, así como la falta de fiabilidad de muchos ensayos.