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La enfermedad vascular cerebral (EVC) isquémica aguda es una emergencia neurológica. En la última década se han logrado grandes avances para su tratamiento, desde la trombólisis intravenosa hasta la adición de la trombectomía mecánica endovascular, la cual ha demostrado incrementar la independencia funcional en una quinta parte de los pacientes.
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En el 2017, en el reporte de la Organización Mundial de la Salud, la EVC fue la segunda causa de morbilidad alrededor del mundo, y se estiman 6,3 millones de muertes por su causa.1
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En México, la EVC fue la sexta causa de muerte en el 2015. En el estudio RENAMESVAC2 se encontró que el 56.7% de casos de EVC fueron isquémicos y 40.3% hemorrágicos. Cantú-Brito3 y colaboradores reportaron que, en México, cuatro de cada 10 pacientes con EVC mueren durante la hospitalización y que la tasa de mortalidad hospitalaria es mayor en hemorragia subaracnoidea (52%), siguiendo la hemorragia intracerebral (48%) y, finalmente, los de origen isquémico (29%).3
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Diversos estudios han demostrado que un protocolo rápido y sistematizado es esencial para mejorar el pronóstico neurológico.
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TRATAMIENTO DE RECANALIZACIÓN EN LA EVC ISQUÉMICA AGUDA
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Terapia trombolítica intravenosa
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La primera vez que se documentó una oclusión de la arteria carótida y de la circulación cerebral por angiografía fue en 1930. La uroquinasa y la estreptoquinasa intravenosa fueron de los primeros fármacos en utilizarse como fibrinolíticos en la EVC, pero no sólo no demostraron resultados clínicos favorables, sino que fueron un factor de riesgo para hemorragia intracerebral, por lo que se abandonó su uso. Posteriormente, el ensayo clínico NINDS t-PA,4 un estudio aleatorizado, doble ciego, que incluyó a 291 pacientes, tuvo como objetivo evaluar la efectividad del tratamiento temprano con activador de plasminógeno tisular (rt-PA) en la isquemia cerebral aguda en los primeros 90 a 180 minutos de iniciados los síntomas. El grupo de rt-PA demostró mejoría de la escala de valoración de NIHSS y mejoría del pronóstico neurológico a los tres meses, en comparación con el grupo placebo.1
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Los estudios ECASS5 y ECASS II,6 ensayos clínicos aleatorizados, doble ciego realizados en Europa, utilizaron rt-PA intravenoso con dosis similares a NINDS con ventana terapéutica de 6 horas desde el inicio de los síntomas. Estos estudios no demostraron eficacia en el uso de trombolítico a los 3 meses del evento con respecto al placebo. Sin embargo, el análisis post hoc de pacientes tratados dentro de las 3 horas de iniciados los síntomas demostró beneficios con respecto al placebo.
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El estudio ECASS III,7 estudio aleatorizado, doble ciego, prospectivo y multicéntrico, evaluó la eficacia y seguridad del uso de rt-PA intravenoso administrado entre las 3 y 4.5 horas de inicio de los síntomas. Este estudio concluyó que pacientes que recibieron rt-PA con esta ventana terapéutica presentaban evolución favorable con menor ...