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FACTORES DE RIESGO Y VALORACIÓN DEL RIESGO
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El cáncer de mama es el tumor no cutáneo detectado con mayor frecuencia en las mujeres y la segunda causa de muerte por cáncer (véase también el cap. 17-07). El riesgo de cáncer mamario aumenta con la edad y el antecedente familiar de cáncer de mama. Las mujeres que toman más de dos bebidas alcohólicas al día tienen mayor riesgo de cáncer mamario y el ejercicio se relaciona con un descenso de éste. No se ha establecido una relación concluyente entre la dieta y el riesgo de esta neoplasia maligna. La densidad mamaria es un factor de riesgo identificado para el cáncer de mama; las mujeres con mamas más densas, tal y como se miden en la mamografía, están expuestas a un mayor riesgo de este cáncer. Si bien en algunos estados se exige notificar una mayor densidad de la glándula mamaria identificada en la mamografía, no se conocen las acciones que las mujeres pueden realizar para reducir este riesgo.
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Se han usado varios modelos para pronosticar el riesgo de cáncer de mama. El National Cancer Institute desarrolló la Breast Cancer Risk Assessment Tool (http://www.cancer.gov/bcrisktool/), que se basa en el modelo de Gail, un modelo estadístico que utiliza la propia información de la paciente para calcular el riesgo de una mujer para desarrollar cáncer mamario en los cinco años siguientes mediante la consideración de los siguientes factores: 1) edad, 2) edad al momento de la menarquia, 3) edad al momento del parto del primer niño vivo, 4) número de familiares en primer grado con cáncer mamario, 5) antecedente de cualquier biopsia mamaria, y 6) antecedente de hiperplasia atípica. El resultado es el riesgo a cinco años de una mujer para desarrollar cáncer mamario comparado con el de mujeres de la misma edad y grupo étnico. El modelo se validó en mujeres caucásicas y se ha valorado en las de raza negra, en las que se encontró una precisión relativa, aunque es probable que subestime el riesgo en pacientes de raza negra con antecedente de biopsias mamarias. Todavía debe validarse en mujeres de otros grupos étnicos. Es probable que las mujeres con antecedente familiar de cáncer mamario, ovárico, tubario o peritoneal deban considerarse para asesoría genética, prueba de BRCA1 o BRCA2, quimioprevención o resección profiláctica. El modelo de Gail es menos útil en mujeres con antecedentes familiares extensos de cáncer mamario (más allá de los familiares de primer grado), por lo que se han propuesto otros modelos para usarlos en estas poblaciones. Éstos incluyen la Ontario Family History Risk Assessment Tool, el Manchester Scoring System, la Referral Screening Tool, la Pedigree Assessment Tool y la Family History Screen.
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PREVENCIÓN PRIMARIA: QUIMIOPREVENCIÓN
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Además de las modificaciones en el estilo de vida, como el ejercicio y la moderación en el consumo de alcohol, la quimioprevención del cáncer mamario es una alternativa para algunas mujeres. Los modificadores selectivos del receptor de estrógenos (SERM, selective estrogen receptor modifiers) tamoxifeno y raloxifeno reducen el cáncer mamario invasivo en mujeres de alto riesgo. Sin embargo, el tratamiento con SERM representa riesgos. El tamoxifeno eleva el riesgo de cáncer endometrial y trombosis venosa profunda (DVT, deep venous thrombosis). Aunque el raloxifeno no se relaciona con un riesgo mayor de cáncer endometrial, el riesgo de DVT prevalece. El riesgo de cáncer mamario se incrementa con la edad, pero también lo hace el riesgo de efectos adversos de la quimioprevención. Los inhibidores de la aromatasa, como el exemestano, son promisorios para impedir el cáncer mamario, pero en Estados Unidos no han recibido la aprobación de la Food and Drug Administration (FDA) para esa indicación. La United States Preventive Services Task Force (USPSTF) recomienda a los médicos ofrecer la prescripción de fármacos para reducir el riesgo, como tamoxifeno, raloxifeno o inhibidores de la aromatasa a las mujeres que tienen riesgo alto de cáncer mamario y riesgo bajo de los efectos secundarios de estos fármacos. Como los estudios clínicos de tamoxifeno y raloxifeno para prevención de cáncer mamario usaron un riesgo de 1.66% a cinco años para tomar decisiones sobre el inicio del tratamiento, éste es el grado de riesgo utilizado a menudo como guía para el tratamiento.
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PREVENCIÓN SECUNDARIA: DETECCIÓN DE CÁNCER MAMARIO
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Las modalidades habituales incluyen mamografía de detección, exploración mamaria clínica y autoexploración mamaria. La detección de cáncer mamario se explica con detalle en los capítulos 1-08, 17-07 y 39-15, así como en las referencias siguientes.
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Oeffinger
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US Preventive Services Task Force; Owens
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