e6-15: Tumoración mamaria palpable

• Las imágenes diagnósticas son esenciales en cualquier mujer con una tumoración mamaria palpable, cualquiera que sea su edad.

• La ecografía es la modalidad inicial de elección para < 30 años.

• En mujeres de 30 a 39 años de edad, la ecografía es la modalidad de imagen inicial preferida, aunque la mamografía diagnóstica o la mastomosíntesis digital (DBT, digital breast tomosynthesis) puede considerarse cuando la exploración física tiene hallazgos preocupantes o hay factores de riesgo significativos.

• En mujeres > 40 años, la mamografía diagnóstica con o sin ecografía o DBT son las modalidades de imagen preferidas.

Las tumoraciones mamarias palpables las detecta la paciente durante la autoexploración mamaria o el médico durante una exploración física sistemática. Una masa en las mamas puede ser un síntoma de cáncer mamario, por lo que es indispensable un estudio preciso de cualquier tumoración palpable, al margen de la edad o los factores de riesgo personales para cáncer mamario (véase el cap. 17-07). Las causas benignas frecuentes de una tumoración palpable incluyen fibroadenomas, quistes y hamartomas.

A. Síntomas y signos

Los médicos deben preguntar a la paciente acerca de cambios temporales en el tamaño y forma, así como los síntomas adjuntos, que incluyen dolor, engrosamiento de la piel y secreción a través del pezón. Debe valorarse el riesgo individual de la paciente para cáncer mamario, lo que incluye edad, biopsias mamarias previas, antecedentes familiares y edades de la menarquia y el primer embarazo.

Para la descripción de la ubicación de la tumoración se utiliza la posición en la carátula del reloj y la distancia desde el pezón, ya que esto facilita la valoración diagnóstica del radiólogo. El médico también debe observar el tamaño, sitio, movilidad y textura de la tumoración, así como áreas de hundimientos o retracción cutáneos o eritema. Es esencial una exploración detallada de las regiones axilar y supraclavicular de ganglios linfáticos. Algunas mujeres pueden tener áreas de grosor indeterminado en ausencia de una tumoración palpable aislada bien definida; si la tumoración es asimétrica debe valorarse con estudios adicionales de imagen.

B. Pruebas diagnósticas y de imagen

Como se mencionó ya, toda mujer con tumoración mamaria palpable dominante requiere estudios diagnósticos de imagen. Las técnicas de imagen aprobadas incluyen mamografía, DBT y ecografía diagnósticas. La mamografía diagnóstica consiste de proyecciones regulares utilizadas en la mamografía de detección más proyecciones adicionales, como la compresión y magnificación en un punto en el área de interés. A diferencia de la mamografía de detección, la mamografía diagnóstica casi siempre se realiza en tiempo real en presencia del radiólogo diagnóstico para establecer la necesidad de visualizaciones adicionales. La DBT proyecta una imagen tridimensional de la mama y puede usarse en lugar de la mamografía diagnóstica en centros que cuentan con esta técnica imagenológica. La ecografía mamaria es la prueba más sensible para diferenciar las lesiones quísticas de las sólidas y también suministra información detallada respecto de la forma, bordes y propiedades acústicas de la tumoración identificada. Además, puede utilizarse la ecografía para guiar la biopsia de lesiones sospechosas.

La ecografía es la prueba diagnóstica inicial preferida en mujeres < 30 años de edad, porque la densidad del tejido mamario en mujeres jóvenes limita la sensibilidad de la mamografía. La mamografía diagnóstica o DBT deben realizarse en mujeres ≥40 años de edad con tumoración mamaria palpable. En mujeres de 30 a 39 años de edad, la ecografía es la forma de imagen inicial preferida, aunque la mamografía diagnóstica o la DBT pueden considerarse en las pacientes de alto riesgo (con base en los hallazgos de la exploración física o los factores de riesgo clínico). La combinación de ecografía con mamografía diagnóstica puede incrementar la sensibilidad de las pruebas; algunas tumoraciones palpables benignas pueden visualizarse solo durante la ecografía.

El diagnóstico diferencial de una tumoración palpable incluye causas benignas como quistes simples, fibroadenomas, hamartomas y tumor filoides. Los quistes mamarios son frecuentes, afectan casi a una tercera parte de las mujeres de 35 a 50 años. El cáncer mamario, incluidos el carcinoma ductal in situ, el carcinoma lobulillar invasor y el carcinoma ductal invasor, también pueden manifestarse al inicio con tumoración mamaria palpable. Ciertas características de la anamnesis y exploración física pueden sugerir un diagnóstico particular. Las pacientes con tumor filoides refieren algunas veces el crecimiento rápido de una masa mamaria grande e indolora. Los fibroadenomas típicamente se diagnostican en mujeres en edad fecunda entre 20 y 40 años de edad y se presentan en la exploración física como tumoraciones firmes, no dolorosas e móviles. Los quistes son solitarios, lisos y firmes, y se relacionan con cambios en el ciclo menstrual.

A. Mujeres menores de 30 años

En estas mujeres, el tratamiento de una masa mamaria palpable depende de la sospecha clínica de neoplasia maligna, así como de los resultados de la ecografía inicial. Las tumoraciones con baja probabilidad de malignidad en presencia de una ecografía normal no requieren estudios radiográficos adicionales. Las tumoraciones muy sospechosas que parecen normales en la ecografía deben valorarse además por mamografía diagnóstica o DBT.

Los quistes simples pueden mantenerse en observación, mientras que un quiste complejo puede requerir una valoración adicional por aspiración con aguja fina y estudio citológico o biopsia. Los quistes pueden clasificarse como probablemente benignos, sospechosos o muy sospechosos con base en sus características ecográficas. De nueva cuenta, si la sospecha clínica de malignidad es alta, incluso las pacientes con hallazgos probablemente benignos en la ecografía (o mamografía) deben referirse para biopsia. Todas las pacientes con hallazgos sospechosos o muy sospechosos requieren biopsia.

B. Mujeres de 30 a 39 años

Los estudios de imagen pueden incluir ecografía, mamografía diagnóstica o DBT. La ecografía puede ser más sensible que la mamografía en este grupo de edad, por lo que puede ser la primera opción. Sin embargo, las mujeres con factores de riesgo significativos para cáncer mamario o con hallazgos preocupantes en la exploración física deben referirse primero para mamografía diagnóstica o DBT.

Si los resultados de la ecografía inicial son normales y la probabilidad de un proceso maligno es baja, no se requiere una valoración radiográfica adicional. Las tumoraciones sospechosas detectadas por ecografía exigen imágenes de seguimiento con mamografía bilateral.

En las mujeres sometidas a mamografía diagnóstica o DBT como estudio de imagen inicial y en las que se identifica una masa con características benignas deben practicarse una ecografía mamaria para efectuar una correlación. Los resultados de esta ecografía, así como la sospecha clínica, dictan la necesidad de solicitar imágenes adicionales. Cuando los hallazgos ecográficos sugieren una masa benigna, las pacientes pueden mantenerse bajo vigilancia o requerir un seguimiento radiográfico en el corto plazo. En contraste, las pacientes con hallazgos sospechosos deben referirse para biopsia.

C. Mujeres de 40 años de edad o mayores

La mamografía diagnóstica y la DBT son las pruebas de elección inicial en estas pacientes con una masa mamaria palpable. Si los resultados de la mamografía o la DBT son negativos, benignos o probablemente benignos, el tratamiento adicional depende de la sospecha clínica y los resultados de la ecografía mamaria. En caso de una baja sospecha clínica de naturaleza maligna, las masas con resultados ecográficos negativos pueden vigilarse de manera estrecha. Por el contrario, si los hallazgos son preocupantes en el interrogatorio o la exploración física, debe practicarse biopsia del tejido, incluso si la mamografía y la ecografía son normales.

El tratamiento de los quistes simples en mujeres ≥40 años es similar al de pacientes más jóvenes. Las masas sólidas clasificadas como probablemente benignas en la mamografía y la ecografía deben vigilarse de manera estrecha si la sospecha clínica es baja; de lo contrario se programan para biopsia. La biopsia se recomienda para valorar cualquier tumoración que parezca sospechosa o muy sospechosa en la ecografía o mamografía diagnósticas.

Ciertas tumoraciones mamarias benignas pueden clasificarse como no proliferativas (quistes mamarios, ectasia ductal) o proliferativas (esclerosis, adenosis, cicatrices radiales, hiperplasia ductal o papiloma intraductal). Las lesiones proliferativas se relacionan con un ligero aumento del riesgo de diagnóstico subsiguiente de cáncer mamario, aunque el riesgo absoluto es bajo en la mayoría de los pacientes.

• Todas las pacientes con tumoraciones sospechosas o muy sospechosas en las imágenes diagnósticas (mamografía diagnóstica, DBT o ecografía) deben someterse a biopsia mamaria, cualquiera que sea la edad.

• Incluso cuando el mamografía diagnóstica y la ecografía son normales, todas las mujeres deben referirse a un especialista en mama si la sospecha clínica de neoplasia maligna es alta.