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El cuerpo humano responde de una manera compleja al traumatismo quirúrgico, la infección y la enfermedad muy grave. La respuesta está diseñada para proporcionar energía y sustratos esenciales para procesos de reparación, mientras se protege al huésped de infección microbiana y se optimiza la función de órganos vitales. Tejidos periféricos liberan compuestos y órganos viscerales los captan para uso en estas funciones, lo que acelera la recuperación una vez que se ha controlado el proceso patológico primario. El medio neuroendocrino, así como muchos mediadores inflamatorios inician el flujo de sustratos y lo mantienen. La respuesta catabólica parece bien orquestada pero favorece —a veces de manera demasiado exuberante— el suministro abundante; por ende, la respuesta puede ser perjudicial cuando es prolongada o intensa. Quizá haya degradación significativa de masa corporal magra, lo cual propicia debilidad y muerte si hay agotamiento de las reservas nutricionales y cardiopulmonar. La magnitud y la extensión del estado catabólico es proporcional a la lesión incipiente. Un objetivo de los cirujanos y de otros médicos que atienden a pacientes muy graves es apoyar los componentes saludables de la respuesta a la lesión, mientras que se mitigan los elementos perjudiciales, lo que consiguen en parte por medio de manejo nutricional apropiado del paciente muy grave.
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Este capítulo se centra en las respuestas metabólicas a la inanición, la lesión traumática y la sepsis, con hincapié en el manejo nutricional del paciente quirúrgico.
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RESPUESTA METABÓLICA A LA INANICIÓN
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Índice metabólico basal y gasto de energía en reposo
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El gasto diario de energía está compuesto del índice metabólico basal (BMR, basal metabolic rate), el efecto térmico del ejercicio, y la termogénesis propia de la ingestión de alimentos. El BMR, el principal componente del gasto diario de energía, es la cantidad de energía que se gasta en reposo completo, poco después de despertarse, y en un estado de ayuno durante 12 a 18 horas. El BMR depende de la edad, el género y el tamaño corporal. Es proporcional a la masa corporal magra —no grasa— y se correlaciona a grandes rasgos con el área de superficie corporal. El efecto térmico del ejercicio es la energía que se utiliza en la actividad física. El BMR aumenta aproximadamente 20 a 30% en quienes están ambulando, pero puede aumentar significativamente más en quienes están haciendo ejercicio vigoroso. En contraste, los pacientes ventilados que están paralizados tienen magnitudes de actividad muy bajas porque el ventilador realiza el trabajo de la respiración, y hay poca actividad muscular. El efecto termogénico de la alimentación se relaciona con el incremento del BMR que sigue a la ingestión de alimentos. La digestión y el metabolismo de nutrientes ingeridos aumentan el índice metabólico, y explican 5 a 10% del gasto diario de energía, dependiendo de la cantidad y la composición de la dieta.
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El gasto de energía en reposo (REE, resting energy ...