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SÍNTOMA PRINCIPAL

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La Sra. H, una mujer de 47 años, estaba bien hasta hace dos días, cuando comenzó a tener dolor lumbar después de trabajar en su jardín y arrancar hierbas durante varias horas. El dolor es constante, sordo, se irradia a la nalga y cadera derechas. Ayer, después de sentarse a ver una película, el dolor empezó a irradiarse a la parte posterior a la rodilla derecha. Ha tomado paracetamol e ibuprofeno sin mucho alivio. No tiene antecedentes médicos de importancia para el trastorno y no toma medicamentos. No tiene síntomas constitucionales, intestinales ni vesicales.

image En este momento, ¿cuál es la hipótesis principal?, ¿cuáles son las alternativas activas?, ¿existe un diagnóstico que no deba pasar inadvertido? Con este diagnóstico diferencial, ¿qué pruebas deben solicitarse?

RANKING DEL DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Similar al paciente descrito en el primer caso, el dolor lumbar de la Sra. H se desarrolló después de un esfuerzo inusual y no tiene síntomas sistémicos. Sin embargo, su dolor se intensifica al estar sentada y se irradia por la parte posterior de la pierna (una distribución del dolor sugestiva de dolor radicular en la distribución L5–S1, a menudo llamado ciática). Estas dos manifestaciones centrales aumentan la probabilidad de que tenga una hernia de disco. No tiene hallazgos que sugieran una causa sistémica del dolor, por lo que el diagnóstico diferencial inicial es limitado. En el cuadro 7–3 se muestra el diagnóstico diferencial.

Cuadro 7–3.Hipótesis diagnósticas para la Sra. H.

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En la exploración física se observa claramente que la Sra. H está incómoda. No tiene hipersensibilidad en la espalda y el arco de movimiento es completo en ambas caderas. Al elevar la pierna derecha a cerca de 60 grados, el dolor se dispara por su pierna. Al elevar la pierna izquierda, tiene dolor en la región lumbar. Su fuerza y sensibilidad son normales, pero el reflejo del tobillo derecho está ausente.

image ¿Es suficiente la información clínica para hacer un diagnóstico? De no ser así, ¿qué otra información se requiere?

ESTABLECIENDO EL DIAGNÓSTICO

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La Sra. H tiene ciática, una prueba de elevación de la pierna recta positiva y ausencia de reflejo del tobillo, una combinación muy sugestiva de compresión nerviosa radicular en L5–S1. Una opción es solicitar una MRI o CT para confirmar hernia discal. Sin embargo, hay dos preguntas a considerar antes de solicitar un examen:

  1. image ¿El estudio será diagnóstico? Recuérdese que un porcentaje significativo de ...

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