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La cirugía laparoscópica desempeña una función prominente en urología, campo que comenzó la adopción temprana de técnicas de mínima invasión con la nefrectomía laparoscópica. Los métodos y técnicas en laparoscopia han evolucionado significativamente con el paso del tiempo, y su uso para cirugía se ha ampliado a otros aparatos y sistemas. Las alternativas a la laparoscopia estándar, incluidas la cirugía asistida con la mano y la ayuda robótica, han ampliado la capacidad de este método.
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FISIOLOGÍA DE LA LAPAROSCOPIA
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La laparoscopia con el neumoperitoneo expone al paciente a desafíos fisiológicos que difieren de los que se encuentran en la cirugía abierta, pero que pueden atenderse de forma apropiada con preparación y conocimiento (Ost et al., 2005).
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Fisiología cardiovascular
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Conforme aumenta la presión intraabdominal con el neumoperitoneo, se incrementa la resistencia vascular sistémica y disminuye el retorno venoso. Un pequeño incremento en la presión intraabdominal ocasiona aumento del retorno venoso y del gasto cardiaco. Conforme se incrementa la presión intraabdominal, el aumento de la resistencia excede el aumento de la presión y disminuye el retorno venoso y el gasto cardiaco (fig. 10–1). Este punto de transición ocurre con presiones intraabdominales más bajas en pacientes con hipovolemia, en comparación con un estado del normovolemia. Dado un estado de normovolemia, una presión intraabdominal de 15 mmHg se asocia con una reducción tolerable en el gasto cardiaco.
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La absorción del dióxido de carbono (CO2) insuflado tiene efectos cardioinhibidores directos, pero el CO2 también estimula al sistema nervioso simpático. Del mismo modo, ocurren efectos parasimpáticos si se desarrolla acidosis. La hipercapnia moderada (exceso de CO2 en sangre) produce un aumento del gasto cardiaco y de la presión arterial y disminuye la resistencia vascular sistémica, lo que contrarresta el efecto de la presión intraabdominal.
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En términos generales, una presión intraabdominal de 15 mmHg y una hipercapnia moderada en pacientes sanos producen un estado hiperdinámico (incremento de la presión venosa, de la resistencia vascular sistémica, frecuencia cardiaca y presión arterial) sin alteración significativa del gasto cardiaco (Junghans et al., 2005).
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Complicaciones fisiológicas cardiovasculares
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Las complicaciones cardiovasculares de la laparoscopia incluyen neumotórax a tensión, arritmias cardiacas, sobrecarga de líquidos y trombosis venosa.
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Cuando la presión intraabdominal es excesiva, por lo general > 40 mmHg, el incremento abrumador de la resistencia vascular puede ocasionar neumoperitoneo a tensión. Este estado puede ocurrir, por ejemplo, con la pérdida de la parálisis neuromuscular en el periodo transoperatorio. ...