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PACIENTE 
El Sr. M. es un varón de 39 años que llegó al servicio de urgencias después de vomitar sangre. Reportó despertar la mañana de la hospitalización con dolor epigástrico. Al inicio lo atribuyó a una resaca. Después de casi una hora vomitó «cuatro litros de sangre» sin otro contenido gástrico. Casi inmediatamente después, tuvo un segundo episodio de hematemesis y llamó a los servicios de urgencia.
En este momento de la valoración, ¿cuál es la hipótesis principal?, ¿cuáles son las alternativas activas? Y, ¿cuáles son los diagnósticos que no deben pasarse por alto? Dado el diagnóstico diferencial, ¿qué pruebas deberían solicitarse?
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RANKING DEL DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
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El Sr. M. tiene una hemorragia de tubo digestivo alto. La hematemesis es un punto fundamental en este caso y sugiere que el sitio de la hemorragia se encuentra proximal al ligamento de Treitz. La úlcera péptica y la gastritis son las causas más comunes de hemorragia de tubo digestivo alto. Aunque no siempre están presentes, el dolor epigástrico es común en casos de úlcera péptica y gastritis. Al incorporar factores de riesgo específicos del paciente, como el consumo de alcohol en el caso de este paciente, deben añadirse várices esofágicas al diagnóstico diferencial. Aún se desconocen los detalles del consumo de alcohol del paciente, por lo que no se puede predecir su riesgo de hipertensión portal. También es posible que se produzca un desgarro de Mallory-Weiss, pero el paciente reportaría vómitos antes del inicio del sangrado. En el cuadro 19–4 se enlista el diagnóstico diferencial.
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Con la anamnesis más amplia, el paciente no informó de episodios previos de hemorragia de tubo digestivo. El paciente reportó dolor epigástrico ocasional, por lo general después de beber alcohol en grandes cantidades. Niega el uso de NSAID. El Sr. M dice que ha estado bebiendo mucho desde la adolescencia. Bebe al menos 750 mL de bebidas destiladas y un paquete de seis cervezas al día durante los últimos 20 años. Informa que no ha visto a un médico desde que era niño.
En la exploración física, el Sr. M. se encuentra ansioso y parece cansado. Tiene aliento alcohólico. Mientras está sentado, ...