CAPÍTULO 10-10: Neumonía por Pneumocystis jirovecii (PJP)

PRESENTACIÓN DE LIBRO DE TEXTO

Con frecuencia, los pacientes con PJP están inmunodeprimidos por VIH avanzado, previamente diagnosticado o no diagnosticado. Los pacientes a menudo refieren disnea progresiva y tos seca de una a tres semanas de duración.

La PJP con frecuencia es la manifestación de consulta de sida. La PJP es una sospecha en pacientes con neumonía bilateral difusa, sobre todo con inicio subagudo.

ASPECTOS SOBRESALIENTES DE LA ENFERMEDAD

1. La PJP es causada por el hongo ubiquitario oportunista P. jirovecii. La colonización está presente en > 50% de la población adulta. En pacientes inmunodeprimidos, puede causar una neumonía difusa, bilateral, subaguda, pero grave.

2. Epidemiología

   1. Pneumocystis causa neumonía en personas inmunodeprimidas que incluyen:

      1. Pacientes infectados por VIH con recuento de CD4 < 200 células/μL.

         1. La PJP es la infección oportunista más prevalente en personas con VIH.

         2. Sin embargo, con el advenimiento del tratamiento antirretroviral y la profilaxis para PJP, su incidencia ha disminuido de forma espectacular entre personas con VIH (> 10x) y ahora la mayoría de los casos de PJP se presenta en personas inmunodeprimidas no infectadas con VIH.

      2. Pacientes no infectados por VIH:

         1. La PJP puede presentarse en pacientes que reciben corticoesteroides, quimioterapia u otros tratamientos inmunodepresoras.

         2. La PJP también puede presentarse en pacientes con linfocitopenia de CD4 idiopática.

         3. A diferencia de los pacientes con VIH, estos pacientes a menudo tienen una cuenta media de CD4 mayor cuando la PJP se desarrolla (media 302 a 487 células/μL).

            Un recuento de CD4 > 200 células/μL no descarta PJP en personas inmunodeprimidas sin VIH.

         4. Las personas con PJP sin VIH también experimentan una alta mortalidad por PJP que los pacientes infectados con VIH (30% a 60% en comparación con 7%) probablemente secundaria a un retraso en el diagnóstico.

3. El curso es típicamente subagudo en personas con VIH (durante semanas), pero se puede presentar de manera más aguda (días) en pacientes con otros estados inmunodepresores.

4. El resto de la discusión se centra en las personas con VIH y PJP.

DIAGNÓSTICO BASADO EN EVIDENCIA

1. Anamnesis

   1. La fiebre está presente en 79% a 100% de los casos.

   2. La tos está presente en 95% de los casos. Por lo general, no es productiva (pero no siempre).

   3. Una disnea progresiva está presente en 95% de los casos.

2. Exploración física

   1. La fiebre está presente en 84%.

   2. La taquipnea está presente en 62%.

   3. Hay una auscultación torácica normal en 50% de los casos.

3. Radiografía torácica

   1. Por lo general, muestra infiltrados intersticiales o alveolares bilaterales simétricos difusos (81% a 93% de los casos).

      Sospechar PJP en pacientes con neumonía bilateral difusa, incluso en aquellos sin un diagnóstico de VIH, o inmunodepresión conocida. La PJP es un modo común de presentación en pacientes con VIH.

   2. En 69% de los pacientes infectados con el VIH, hay infiltrados intersticiales y aumenta la probabilidad de PJP (contra TB o neumonía bacteriana) (LR+, 4.25).

   3. Se puede ...