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PACIENTE 
La Sra. P, una mujer de 42 años de edad llegó al servicio de urgencias en ambulancia por presentar dolor abdominal y síncope. Se encontraba en su estado de salud usual hasta la mañana de la admisión hospitalaria, cuando experimentó dolor abdominal en el cuadrante inferior izquierdo, que incrementó de forma gradual hasta que su gravedad se hizo considerable. Al ponerse en pie, perdió la consciencia y colapsó. Se recuperó con rapidez y su esposo le ayudó a sentarse en una silla. Cuando se levantó algunos minutos después, perdió de nuevo la consciencia brevemente. La paciente informa que su dolor abdominal ha mejorado mucho. No presenta dolor torácico ni disnea. Sus signos vitales son: presión arterial, 105/60 mmHg; pulso, 85 lpm; temperatura, 37.0°C; y frecuencia respiratoria, 18 rpm. Sus exámenes cardiacos y pulmonares son normales y la exploración abdominal revela hipersensibilidad leve en el cuadrante inferior izquierdo. Su ECG es normal y su hematocrito es normal 36.0%.
En este momento, ¿cuál es la hipótesis principal? ¿Cuáles son las alternativas activas? ¿Hay algún diagnóstico que no deba pasarse por alto? Dado este diagnóstico diferencial, ¿qué exámenes deben solicitarse?
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RANKING DEL DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
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Como se mencionó en la figura 31–1, en el primer paso se determina si la Sra. P sufrió un síncope o tuvo pérdida transitoria del estado de consciencia por otra causa. El inicio súbito y la recuperación rápida sin intervención sugieren de forma contundente un síncope. En el siguiente paso se debe considerar si este tiene una posible etiología refleja, ortostática o cardiaca (fig. 31–2). Muchas características del síncope de la Sra. P son notables. En primer lugar, el síncope ocurrió vinculado a dolor abdominal, lo cual incrementa la posibilidad de síncope vasovagal. En segundo lugar, tuvo dos episodios de síncope al levantarse. Esta pista fundamental sugiere la posibilidad de síncope ortostático por deshidratación, hemorragia, medicamentos o disfunción autónoma. Por último, debe considerarse sincope cardiaco en todos los pacientes con síncope. Por fortuna, la Sra. P no tiene antecedentes de cardiopatía, lo cual incrementaría la probabilidad de síncope cardiaco. Además, no tiene síntomas (síncope con dolor torácico, síncope por esfuerzo, síncope sentado en bipedestación, palpitaciones o disnea) o signos (soplo significativo, galope o JVD) que sugieran síncope cardiaco. El ECG también es normal. La combinación de la ausencia de cardiopatía subyacente o síntomas sugestivos de síncope cardiaco con síncope recurrente justo después de ponerse en pie hace probable que se trate de un síncope ortostático y reduce las posibilidades de un síncope cardiaco. En el cuadro 31–9 se enlista el diagnóstico diferencial.
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