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PACIENTE 
El Sr. A. de 51 años llega al servicio de urgencias sintiéndose débil. Tiene antecedentes de una válvula aórtica bicúspide y de una estenosis aórtica. Hace una semana se sometió a un reemplazo mecánico de válvula aórtica. Niega náusea, vómito, melena o sangre fresca en las evacuaciones. No ha presentado tos, disuria, poliuria, dolor abdominal o fiebre. A la exploración física su pulso es de 115 lpm y la presión arterial es de 85/65 mmHg. Sus venas del cuello son visibles hasta el ángulo mandibular y su piel tiene la temperatura disminuida.
En este punto, ¿cuál es la hipótesis diagnóstica principal? ¿Cuáles son las posibles alternativas? ¿Hay algún diagnóstico que no deba descartarse? Con base en el diagnóstico diferencial, ¿qué estudios se deben solicitar?
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RANKING DEL DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
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El primer paso en la valoración es reconocer el choque. La presión arterial del Sr. A. es considerablemente baja para un varón de 51 años. Sus cifras de presión arterial BP, sus síntomas de debilidad y las extremidades frías, son sugestivos de choque. El siguiente paso esencial para el diagnóstico es valorar los antecedentes, la exploración física y los datos de laboratorio para determinar si es probable que se trate de un choque hipovolémico, séptico o cardiógeno. No hay signos o síntomas de septicemia, ni antecedentes que sugieran hipovolemia. Sus extremidades frías concuerdan con un estado de bajo gasto cardiaco (que se considera a menudo en choque hipovolémico o cardiógeno) y su JVD sugiere que el volumen cardiaco bajo es debido al choque cardiógeno y no al choque hipovolémico. Además, sus antecedentes aumentan la probabilidad de choque cardiógeno. Las posibles etiologías del choque cardiógeno incluyen una baja contractilidad cardiaca (potencialmente por LV o RV MI o HF preexistente), obstrucción del flujo de salida (debido a estenosis aórtica o PE), reflujo (de insuficiencia aórtica aguda o una válvula aórtica insuficiente) o disminución en el llenado (de taponamiento o válvula mitral estenótica). Debido a los antecedentes del paciente, el médico considera que el infarto del miocardio es más probable. Las alternativas más probables incluyen insuficiencia de la válvula aórtica o taponamiento (por la cirugía cardiaca reciente). En el cuadro 25–5 se enlistan los diagnósticos diferenciales.
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