CAPÍTULO 17-4: Ascitis

PRESENTACIÓN DE LIBRO DE TEXTO

El paciente se queja de incapacidad para cerrarse los pantalones debido al aumento del perímetro abdominal, a veces acompañado de disnea y edema.

ASPECTOS SOBRESALIENTES DE LA ENFERMEDAD

1. Epidemiología.

   1. En 10 años, 47% de los pacientes con cirrosis desarrolla ascitis.

   2. El 15% de los pacientes con diagnóstico de ascitis muere antes de un año.

2. Fisiopatología: véase la figura 17–3.

3. Complicaciones de la ascitis.

   1. Compromiso respiratorio por compresión de los volúmenes pulmonares.

   2. Síndrome hepatorrenal HRS, hepatorenal syndrome: un síndrome de lesión renal aguda relacionada con cirrosis y un mal pronóstico causado por cortocircuitos que desvían la sangre de los riñones.

      1. Criterios diagnósticos.

         1. Cirrosis con ascitis.

         2. Creatinina sérica > 1.5 mg/100 mL.

         3. La creatinina sérica se mantiene por arriba de 1.5 mg/100 mL, después de al menos dos días de interrupción del diurético y expansión del volumen con albúmina.

         4. Ausencia de choque.

         5. Sin tratamiento actual o reciente con fármacos nefrotóxicos.

         6. Ausencia de enfermedad del parénquima renal (< 500 mg/día de proteinuria, < 50 eritrocitos/campo de alto poder, alteraciones en la ecografía renal).

      2. La lesión renal puede ser aguda (tipo 1) o subaguda (tipo 2).

         1. HRS tipo 1: duplicación de la creatinina sérica hasta > 2.5 mg/100 mL en < 2 semanas; con frecuencia después de un evento desencadenante.

         2. HRS tipo 2: aumento estable de la creatinina durante semanas o meses; se presenta sobre todo con ascitis resistente a los diuréticos.

      3. La incidencia en pacientes con cirrosis y ascitis es de 18% a un año, y de 35% a cinco años.

      4. El pronóstico es malo: la mortalidad a 6 meses es cercana a 50% para los pacientes con HRS tipo 2, y de 100% para aquellos con el tipo 1.

      5. Los desencadenantes del HRS tipo 1 incluyen infecciones bacterianas en particular peritonitis bacteriana espontánea [SBP, spontaneous bacterial peritonitis], hemorragia de tubo digestivo, hepatitis aguda, diuresis excesiva y paracentesis de volumen grande.

      6. Tratamiento del HRS.

         1. El trasplante hepático es el tratamiento definitivo para ambos tipos de HRS.

         2. Existen datos limitados sobre el uso de derivaciones portosistémicas intrahepáticas transvenosas (TIPS, transvenous intrahepatic portosystemic shunt) y derivados de vasopresina para tratar el HRS tipo 1.

   3. Peritonitis bacteriana espontánea SBP.

      1. Prevalencia de 10% a 30% entre los pacientes cirróticos hospitalizados, con tasa de recurrencia a un año de 70% y tasa de mortalidad cercana a 20%; el 96% de los pacientes con SBP tiene un grado Child-Pugh B o C.

      2. La proliferación excesiva de bacterias intestinales y el aumento de la permeabilidad intestinal dan lugar al desplazamiento de bacterias hacia los ganglios linfáticos mesentéricos; las bacterias pueden ingresar luego a la circulación sistémica y colonizar el líquido de ascitis.

      3. Los cuatro aislados más frecuentes son Escherichia coli, Streptococcus, Staphylococcus y Klebsiella pneumoniae.

      4. Los síntomas varían desde ninguno en 13% de los pacientes hasta manifiestos; los síntomas típicos incluyen fiebre, dolor abdominal, náusea/vómito, malestar y cambios en el estado mental.

         La SBP puede presentarse ...