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SÍNTOMA PRINCIPAL

PACIENTE image

La señora L tiene 60 años y acude a consulta con síntomas de debilidad y fatiga. Sus antecedentes médicos son notables solo por su hipertensión, la cual es tratada con amlodipino. Los análisis químicos de rutina revelan sodio sérico de 123 meq/L. Las concentraciones de creatinina, potasio y otros electrolitos son normales. La glucosa es 108 mg/100 mL y su BUN es 28 mg/100 mL. Los estudios de laboratorio revelan una osmolalidad sérica de 265 mOsm/L y una osmolalidad urinaria de 470 mOsm/L.

image En este punto, ¿cuál es la hipótesis principal?, ¿cuáles son las alternativas activas? Y, ¿hay un diagnóstico que no se debe pasar inadvertido? Ante este diagnóstico diferencial, ¿qué pruebas deben solicitarse?

RANKING DEL DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Nuevamente, el primer paso en la valoración del paciente con hiponatremia es revisar sus antecedentes, la exploración física y los estudios de laboratorio iniciales en busca de manifestaciones muy específicas que apunten a un diagnóstico particular (es decir, antecedentes de uso de tiazidas, correr recientemente un maratón, tener hiperglucemia pronunciada, hiperpotasemia inexplicable, orina diluida al máximo u osmolalidad sérica normal) (fig. 24–1). La paciente no está tomando diuréticos tiazídicos y sus concentraciones de glucosa y potasio son normales, lo que descarta una hiponatremia por hiperglucemia y hace menos probable el diagnóstico de insuficiencia suprarrenal primaria. Su osmolalidad urinaria es normal, lo cual descarta cualquier forma de intoxicación por agua. Su creatinina sérica es normal (descartando insuficiencia renal) y su osmolalidad sérica es baja, lo que confirma una hiponatremia hipoosmolar verdadera y descarta una hiponatremia ficticia. El segundo punto fundamental es clasificar el estado clínico del volumen de los líquidos de la señora L como hipervolémico, euvolémico o hipovolémico (fig. 24–2). Un estudio cuidadoso debe buscar signos de hipervolemia (edema, JVD, galope S3, crepitaciones o ascitis) o hipovolemia (hipotensión, taquicardia o hipotensión ortostática).

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La señora L niega cualquier antecedente que sugiera pérdida de volumen de líquidos (vómito, diarrea o sudoración excesiva). Niega síntomas sugestivos de hipervolemia como edema, disnea de esfuerzo u ortopnea. Además, no tiene antecedentes de ninguna de las enfermedades asociadas a estados hipervolémicos (HF, cirrosis, enfermedad renal o síndrome nefrótico). En la exploración física, la presión arterial es normal sin cambios significativos entre estar acostado y estar de pie. No hay edema pretibial o pedio. La exploración cardiovascular no revela galope de JVD o galope S3. No tiene crepitaciones en la exploración pulmonar y no hay signos de ascitis (costados abultados, matidez desplazable).

Los antecedentes y la exploración de la señora L no sugieren hipervolemia o hipovolemia. Por lo tanto, se clasifica clínicamente como euvolémica.

El tercer paso fundamental es la cuantificación de sodio en orina para distinguir la euvolemia verdadera de la hipovolemia sutil (fig. 24–3).

FIGURA 24–3.

Valorar la euvolemia clínica para distinguir la euvolemia verdadera de la ...

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