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PACIENTE 
La Srita. T tiene 21 años y acude por presentar exantema y dolor articular durante los últimos dos días. Indica que había estado bien hasta hace dos días que despertó con dolor en ambas rodillas y un ligero dolor en las dos muñecas. No tenía afectación de otras articulaciones. También notó un exantema que no producía prurito en la parte distal de sus brazos y piernas. Describe el exantema como “manchas”. El dolor articular empeoró durante los últimos dos días y refiere que sus dos rodillas están inflamadas.
En este punto, ¿cuál es la hipótesis principal? ¿Cuáles son las posibles alternativas? ¿Hay algún diagnóstico que no se deba pasarse inadvertido? Con base en el diagnóstico diferencial, ¿qué estudios se deben solicitar?
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RANKING DEL DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
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La Srita. T tiene inicio agudo de síntomas poliarticulares. A partir de su antecedente de inflamación de las rodillas, es probable que tenga artritis y no artralgia. Los puntos fundamentales son el inicio agudo de afectación poliarticular. Considerando estos puntos y delimitando el diagnóstico diferencial con base en las características demográficas de la paciente y los síntomas relacionados, se dispone de una lista pequeña de causas probables.
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Dada la agudeza de la enfermedad, la artritis infecciosa se tiene que considerar. Muchas enfermedades virales pueden provocar artritis. La más frecuente quizá sea el parvovirus. Las enfermedades bacterianas provocan poliartritis en muchas maneras. La artritis séptica, comentada antes, puede ser poliarticular como se observa en la gonorrea diseminada. La endocarditis bacteriana puede provocar poliartritis aséptica y originar artralgias. La fiebre reumática aguda por lo general provoca poliartritis migratoria y exantema. La enfermedad de Lyme, expuesta antes, es casi siempre monoarticular, pero se puede presentar también en forma poliarticular. La artritis reactiva que se presenta después de infecciones intestinales o urogenitales también es una posibilidad.
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Aunque es menos probable por el inicio agudo, las enfermedades reumatológicas primarias también se tienen que considerar. En una mujer joven con artritis y exantema, se debe incluir el lupus eritematoso sistémico (SLE) en el diagnóstico diferencial. Como se mencionó antes, el exantema, las artralgias y la artritis están dentro de los síntomas de presentación más frecuentes en pacientes con SLE. Además de la agudeza de la presentación, la falta de afectación de otro órgano sería un poco inusual en pacientes con SLE. La artritis reumatoide sería menos probable por la edad de la paciente; no obstante, la enfermedad de Still, una variante de la artritis reumatoide podría presentarse en forma aguda en pacientes jóvenes.
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Dado que la artritis viral es más frecuente que la bacteriana y hasta lo que se conoce, la paciente anteriormente estaba bien, la artritis viral es quizá más probable que la bacteriana. En el cuadro 27–10 se presenta el diagnóstico diferencial.
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