8-31: Traqueostomía y cricotirotomía

INTRODUCCIÓN

Hay dos indicaciones principales para traqueostomía: obstrucción de las vías respiratorias al nivel de la laringe o por arriba de esta e insuficiencia respiratoria que requiere ventilación mecánica prolongada. La cricotirotomía, a diferencia de la traqueotomía, asegura con mayor rapidez la permeabilidad de las vías respiratorias en una urgencia aguda, con menos complicaciones inmediatas como neumotórax y hemorragia. En los últimos años se ha estudiado la traqueotomía por dilatación percutánea como un procedimiento programado a la cabecera de la cama (o en unidades de cuidados intensivos), como una alternativa de la traqueotomía. En manos de expertos, se ha documentado que varios métodos de traqueostomía percutánea son seguros en casos selectos. La videobroncoscopia simultánea puede reducir la incidencia de complicaciones mayores. El costo disminuye porque no se utiliza un quirófano. Con la traqueostomía a la cabecera de la cama (en la unidad de cuidados intensivos) se obtiene una reducción del costo similar y algunos la recomiendan porque es un poco menos costosa que los procedimientos percutáneos.

La indicación más frecuente para traqueostomía programada es la necesidad de ventilación mecánica prolongada. No hay una regla firme sobre los días que debe permanecer intubado un paciente antes de aconsejar la conversión a una traqueostomía. La incidencia de complicaciones importantes, como estenosis subglótica, aumenta con la extensión de la intubación endotraqueal. En cuanto resulta evidente que el paciente necesitará apoyo ventilatorio prolongado, debe sustituirse el tubo endotraqueal con una traqueostomía. Las indicaciones menos frecuentes para esta última son neumonía por aspiración que pone en peligro la vida, la necesidad de mejorar la higiene pulmonar para corregir problemas relacionados con la eliminación insuficiente de secreciones traqueobronquiales y apnea del sueño.

Después de una traqueostomía se administra aire humidificado para evitar que las secreciones formen costras y ocluyan la cánula interna del tubo de traqueostomía; este tubo se debe limpiar varias veces al día. Con frecuencia, la primera complicación de este procedimiento es el desalojamiento del tubo. La creación quirúrgica de un colgajo traqueal de base inferior suturado a la piel en la porción inferior del cuello puede facilitar la reinserción de un tubo desalojado. Debe recordarse que para la deglución es necesario elevar la laringe y la traqueostomía lo impide. En consecuencia, es indispensable la aspiración traqueal y bronquial frecuente a fin de eliminar la saliva aspirada y el incremento de las secreciones traqueobronquiales. Es importante el cuidado de la piel que rodea al estoma para evitar maceración e infección secundaria.