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Ocurre estreñimiento en 15% de los adultos y hasta en 33% de ancianos; es motivo frecuente para buscar atención médica. Es más común en mujeres; los ancianos están predispuestos por enfermedades concomitantes, fármacos, malos hábitos de alimentación, disminución de la movilidad y, en algunos casos, por la incapacidad de sentarse en el retrete (pacientes encamados). El primer paso en la valoración consiste en establecer qué significa estreñimiento para los pacientes; ellos pueden definirlo como defecaciones poco frecuentes (menos de tres en una semana), heces duras o voluminosas, esfuerzo excesivo o sensación de evacuación incompleta. En el cuadro 15–3 se resumen las diversas causas de estreñimiento, que se revisan a continuación.
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A. Estreñimiento primario
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Muchos pacientes tienen estreñimiento que no puede atribuirse a anomalías estructurales o enfermedades sistémicas. Alrededor del 40% de estos pacientes tiene tiempo de tránsito colónico normal, 20% tiene tránsito lento y 40% tiene trastornos de la defecación (con o sin tránsito colónico lento). El tiempo de tránsito colónico normal es cercano a 35 h; un lapso > 72 h es significativamente anormal. A menudo, el tránsito colónico lento es idiopático, pero puede ser parte de un síndrome de dismotilidad GI generalizado. El tránsito lento es más común en mujeres; algunas tienen antecedentes de problemas psicosociales (depresión, ansiedad, trastorno de la alimentación, traumas infantiles) o de abuso sexual. La defecación normal requiere coordinación entre la relajación del esfínter anal y la musculatura del piso pélvico al tiempo que se incrementa la presión abdominal. Los pacientes con trastornos de la defecación (también defecación disinérgica comprobada), con mayor frecuencia en mujeres que en varones, hay relajación insuficiente o contracción paradójica del esfínter anal, de los músculos pélvicos o de ambos durante el intento de defecación, lo que impide la evacuación intestinal. Este problema puede adquirirse durante la infancia o en la edad adulta. Los pacientes pueden referir esfuerzo excesivo, sensación de evacuación incompleta o la necesidad de manipulación digital o la adopción de una posición no sedente (p. ...