22-14: Enfermedades glomerulares

Tonja C. Dirkx; Tyler B. Woodell

INTRODUCCIÓN

Las enfermedades glomerulares pueden ser difíciles de entender clínicamente porque el glomérulo es una estructura histológicamente compleja (que consiste en las células epiteliales [podocitos], la membrana basal, el endotelio capilar y el mesangio). Los siguientes son ejemplos de lesiones que pueden afectar a cualquiera o todos los componentes del glomérulo: 1) lesión por sobrecarga, como en la CKD; 2) un proceso inflamatorio, como SLE; 3) una mutación de la proteína de los podocitos, como en la glomeruloesclerosis segmentaria focal hereditaria (FSGS, focal segmental glomerulosclerosis) o 4) una enfermedad por depósito, como en la diabetes o la amiloidosis. Cuando se sospecha una enfermedad glomerular, puede ser necesario realizar una biopsia renal para aclarar la causa.

CLASIFICACIÓN

En términos clínicos, la glomerulopatía se clasifica por estar dentro de uno de dos espectros, es decir, el espectro nefrítico o el nefrótico (fig. 22–4). En el extremo “menos grave” del espectro nefrítico, son característicos los hallazgos de hematuria glomerular (p. ej., eritrocitos dismórficos con un grado de proteinuria [< 1 g/día]). En la zona intermedia del espectro está el síndrome nefrítico compuesto de hematuria glomerular, proteinuria subnefrótica (< 3 g/día), edema y nivel más alto de creatinina. Las glomerulonefritis de evolución rápida (RPGN, rapidly progressive glomerulonephritides) están en el extremo “más grave” y de urgencia clínica del espectro nefrítico. El espectro nefrótico comprende enfermedades cuyo cuadro inicial incluye más bien proteinuria de al menos 0.5 a 1 g/día y un sedimento de orina blando (en el que no hay células ni cilindros celulares). El extremo más grave del espectro nefrótico abarca el síndrome nefrótico que se caracteriza por la constelación de proteinuria dentro de límites nefróticos (> 3 g/día), hipoalbuminuria, edema e hiperlipidemia, y cuerpos adiposos ovalados urinarios. Es importante diferenciar entre el cuadro clínico inicial dentro del espectro nefrítico y el espectro nefrótico, porque ayuda a disminuir el número de entidades en el diagnóstico diferencial de la glomerulopatía primaria (cuadros 22–7 y 22–8).

FIGURA 22–4.

Las enfermedades glomerulares tienen la forma de cualquiera de los cuadros que componen los espectros clínicos de este esquema, pero la presentación exacta depende de la gravedad de la enfermedad subyacente y del patrón de lesión. Las enfermedades nefríticas se caracterizan por la presencia de sedimento urinario activo con hematuria glomerular y a menudo con proteinuria. Las enfermedades dentro del espectro nefrótico son proteinúricas con sedimento urinario blando (sin células ni cilindros celulares). Todas las enfermedades glomerulares pueden evolucionar y llegar a un estado crónico cicatricial. (Adaptado con autorización de Megan Troxell, MD, PhD.)