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Este patrón de lesión renal relativamente común es consecuencia del daño a los podocitos; tal daño puede ser un trastorno primario/limitado al riñón o puede ser secundario a otra enfermedad subyacente. Las causas primarias se dividen en tres categorías: 1) anomalías hereditarias de una de las diversas proteínas de podocitos o una mutación subyacente del colágeno tipo 4, 2) polimorfismos en el gen APOL1 en descendientes de individuos africanos o 3) incremento de las concentraciones del factor de permeabilidad circulante. Las causas secundarias son lesión por sobrecarga renal, obesidad, hipertensión, reflujo urinario crónico, infección por VIH o por SARS-CoV-2, o por exposición a analgésicos o bisfosfonatos. Las pruebas genéticas en casos primarios son cada vez más comunes, en especial en la población pediátrica.
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MANIFESTACIONES CLÍNICAS
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En casos de FSGS causada por nefropatía primaria, 80% de los niños y 50% de los adultos presentan síndrome nefrótico evidente; sin embargo, cuando se presenta por una causa secundaria, es poco común el síndrome nefrótico franco. Al momento del diagnóstico hay disminución de la GFR en 25% a 50% de los individuos con FSGS.
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El diagnóstico requiere biopsia renal; no hay pruebas serológicas útiles. La microscopia de luz muestra esclerosis de porciones (segmentos) de algunos glomérulos, pero no de todos (eFig. 22–14). En la inmunofluorescencia se observan IgM y C3 en las lesiones escleróticas, aunque se presume que los componentes inmunitarios simplemente quedan retenidos en el glomérulo esclerótico y no son patógenos. Al igual que en la enfermedad con cambios mínimos, la microscopia electrónica muestra fusión de los podocitos epiteliales.
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El tratamiento de todas las formas de FSGS debe incluir diuréticos para el edema, inhibidores de ACE o ARB para la proteinuria e hipertensión, así como estatinas o niacina para la hiperlipidemia. El tratamiento de inmunodepresión (prednisona oral, 1 mg/kg/día por cuatro a 16 semanas seguida de la reducción lenta de la dosis) se reserva para casos de FSGS primaria nefrótica, presumiblemente por un factor de permeabilidad circulante; en aquellos con resistencia a los esteroides o intolerancia a los mismos puede considerarse el tratamiento con inhibidores de la calcineurina y micofenolato mofetilo. El trasplante renal en este subgrupo de pacientes con FSGS se complica por la tasa relativamente alta de recaídas y el riesgo de pérdida del injerto. El tratamiento con plasmaféresis y posiblemente con rituximab, justo antes de la cirugía de trasplante y con los signos tempranos de recaída, parecen ser beneficiosos. Aquellos con nefropatía primaria no hereditaria asociada a APOL1 podrían no beneficiarse con inmunodepresores, aunque se carece de estudios clínicos suficientes. Los pacientes con FSGS secundaria no se benefician de los inmunodepresores; el tratamiento debe dirigirse a la causa.