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APÉNDICE 1: Habilidades prácticas para los estudiantes

CÓMO ELABORAR LA HISTORIA CLÍNICA (H&P, ANAMNESIS Y EXPLORACIÓN)

En una etapa temprana de la formación, la elaboración de la historia clínica puede parecer abrumador. El desarrollo de una estrategia consistente, en particular para el padecimiento actual, puede ayudar a reducir el tiempo necesario para la documentación y puede ser útil para mantener una lista de verificación mental durante la visita del paciente para asegurarse de recopilar toda la información necesaria.

CUADRO A1.1Aspectos de una nota de ingreso de medicina interna (“Historia clínica”)
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CUADRO A1.1 Aspectos de una nota de ingreso de medicina interna (“Historia clínica”)

  1. Síntoma principal (o preocupación principal)

  2. Antecedentes del padecimiento actual (HPI, history of present illness)

  3. Antecedentes médicos (PMH, past medical history)

  4. Antecedentes quirúrgicos (PSH, past surgical history)

  5. Fármacos

  6. Alergias

  7. Antecedentes familiares (FHx, family history)

  8. Antecedentes personales no patológicos (SoHx, social history; información sobre la persona como individuo y su historia de vida particular) y comportamientos relacionados con la salud (HRB, health-related behaviors) (comportamientos que cambian los perfiles de riesgo para alguna patología)

  9. Exploración física (PE, physical exam)

  10. Laboratorio/datos

  11. Presentación del problema (una descripción de la presentación que hace el paciente y que resalta las características definitorias del caso, ayuda al médico a resumir sus ideas y crea un diagnóstico diferencial)

  12. Valoración y plan (A&P, assessment and plan) (un plan por problema para el diagnóstico y estudio terapéutico del paciente)

Luego se examina cada sección y se presenta una guía específica:

Síntoma principal y antecedentes del padecimiento actual (HPI)

CUADRO A1.2Síntoma principal y antecedentes del padecimiento actual (HPI)
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CUADRO A1.2 Síntoma principal y antecedentes del padecimiento actual (HPI)
→ El síntoma principal (o preocupación principal) suele describirse con las propias palabras del paciente Síntoma principal: “Me falta el aire”
→ La declaración breve debe incluir los diagnósticos previos pertinentes y puede incluir información clave para caracterizar la gravedad de la enfermedad (p. ej., etapa del cáncer, resultado ecográfico más reciente, fármacos clave para una enfermedad) HPI: el paciente es un varón de 76 años con antecedente de hipertensión, hiperlipidemia, insuficiencia cardiaca, fracción de expulsión disminuida (HFrEF, heart failure with reduced ejection fraction) (fracción de expulsión ventricular izquierda [LVEF, left ventricle ejection fraction] de 30% en 02/2018), que presenta disnea de una semana de evolución.
→ El 1er párrafo de los HPI puede organizarse así: estado basal [función basal]. Mantenía su estado de salud usual hasta [número de días antes de la visita], momento en el que notó inicio de [agudeza] [síntoma], relacionado con [otros síntomas]. [Evolución en los siguientes días]. El día del ingreso, [razón para acudir al hospital].

En su estado, el paciente puede caminar 6–8 cuadras antes de desarrollar disnea y duerme con una sola almohada.

Se encontraba ...

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