36-10: Paracoccidioidomicosis (blastomicosis sudamericana)

INTRODUCCIÓN

Las infecciones por Paracoccidioides brasiliensis y Paracoccidioides lutzii se han identificado solo en pacientes que residieron en América Central, Sudamérica o México. Los periodos asintomáticos prolongados permiten a los enfermos viajar lejos de las regiones endémicas antes de sufrir problemas clínicos. Una forma aguda de la enfermedad afecta predominantemente a pacientes jóvenes e involucra el sistema fagocítico mononuclear, lo que resulta en una linfadenopatía progresiva. Una forma crónica afecta principalmente a hombres adultos e involucra pulmones, piel, membranas mucosas y ganglios linfáticos. Los síntomas más frecuentes son pérdida de peso, molestias pulmonares o ulceraciones mucosas. Las ulceraciones coalescentes extensas pueden causar en algún momento destrucción de epiglotis, cuerdas vocales y úvula. Tal vez se observe extensión a labios y cara. El crecimiento de los ganglios linfáticos puede seguir con lesiones mucocutáneas, al final ulceración y formación de fístulas; en algunos pacientes, este es el síntoma de presentación. Puede haber también hepatoesplenomegalia. Los pacientes infectados con VIH y paracoccidioidomicosis son más propensos a presentar diseminación extrapulmonar y evolución clínica más rápida de la enfermedad.

Los datos de laboratorio son inespecíficos. La serología por inmunodifusión es positiva en > 80% de los casos, aunque en la actualidad no existen análisis comerciales. Los títulos de fijación del complemento se correlacionan con el avance de la enfermedad y descienden cuando se instituye un tratamiento efectivo. El hongo se encuentra en muestras clínicas en forma de una célula esférica que puede expandirse como gemación. Si el estudio directo de las secreciones no revela al microorganismo, quizá sea de utilidad efectuar una biopsia teñida con tinción de Gomori.

El tratamiento de elección es itraconazol, a una dosis de 100 mg por VO dos veces al día, con lo cual se presenta una respuesta clínica dentro del primer mes de tratamiento y se logra un control eficaz después de dos a seis meses. El TMP-SMZ (480/1 200 mg) dos veces al día por VO es igualmente eficaz y menos costoso, pero se asocia con más reacciones secundarias y tiempo prolongado para la cura clínica. Al parecer el voriconazol, en dosis de 200 mg cada 12 h por VO, es tan efectivo como el itraconazol. La anfotericina B intravenosa (0.7 a 1.0 mg/kg/día) es el fármaco de elección para la infección grave y letal. Se ha demostrado que el complejo lipídico de anfotericina B o la anfotericina liposomal B (3 a 5 mg/kg/día) es efectivo y seguro para la enfermedad grave.

Después de la infección pulmonar son frecuentes las secuelas respiratorias y se correlacionan con la magnitud de las lesiones pulmonares en el momento del diagnóstico. Hay recaídas hasta en 5% de los pacientes.