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Consideraciones generales
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Desde la introducción de la colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (ERCP, endoscopic retrograde cholangiopancreatography), en 1968, y la esfinterotomía endoscópica, en 1974, el tratamiento de varias enfermedades biliares y pancreáticas evolucionó de métodos quirúrgicos a endoscópicos con mejoras sustanciales en los resultados de los pacientes. Además, el desarrollo de accesorios personalizados mejoró la eficiencia de los procedimientos y las tasas de éxito; entre dichos accesorios se cuentan globos y canastillas para la extracción de cálculos, dispositivos de litotricia, endoprótesis vasculares, drenajes y colangiopancreatoscopia asistida por el duodenoscopio. Las tasas de éxito de muchas intervenciones terapéuticas pancreaticobiliares endoscópicas superan 90% en centros expertos.
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Varios trastornos agudos biliares y pancreáticos son susceptibles de diagnóstico y tratamiento endoscópicos. Se demostró que la ERCP ofrece mejores resultados que la cirugía cuando se trata de la mayoría de las obstrucciones y fugas ductales. Además, suele tener una implicación limitada en el diagnóstico de los trastornos hemorrágicos y el tratamiento de las complicaciones vinculadas. En este capítulo se detallan las opciones de tratamiento endoscópico para tales padecimientos.
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BASES PARA EL DIAGNÓSTICO
El diagnóstico de obstrucción biliar aguda con colangitis se basa en hallazgos clínicos, recuentos de células sanguíneas, química, perfil bioquímico y estudios de imágenes como resonancia magnética (MRI) con colangiopancreatografía por resonancia magnética (MRCP).
El drenaje biliar endoscópico es el estándar de atención, y se realiza de urgencia en pacientes que no responden a los antibióticos ni a las medidas de apoyo o que muestran signos de deterioro clínico (p. ej., hipotensión, estado mental alterado y signos de infección, como fiebre persistente).
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La colangitis aguda se caracteriza por estasis biliar e infección de los conductos biliares. En 1877, Charcot definió la tríada clínica de fiebre, dolor en el cuadrante superior derecho e ictericia que se presenta hasta en 70% de los pacientes con esta afección. El espectro de presentación clínica varía desde dolor leve y febrícula, hasta una evolución fulminante con choque y muerte. En 1959, la tríada de Charcot se modificó para incluir hipotensión y cambios en el estado mental, conocida posteriormente como la péntada de Reynolds. Sin embargo, la presentación clínica no es útil para diferenciar entre colangitis supurativa y no supurativa, que sólo llega a determinarse en el momento del uso del endoscopio. En esta última forma, las bacterias todavía están presentes en la bilis, pero sin la formación de pus. La colangitis supurativa tiene evolución más aguda y es menos probable que responda a los antibióticos; sin embargo, cualquiera de las formas es potencialmente mortal, y cuando se sospecha colangitis aguda, el diagnóstico y el tratamiento urgentes son fundamentales.
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La obstrucción del conducto biliar y la infección son requisitos para el desarrollo de colangitis. Más de 90% de los casos se atribuye a cálculos en el colédoco. Otras causas de obstrucción ...