CAPÍTULO 6: Cardiopatía isquémica crónica

INTRODUCCIÓN

CONSIDERACIONES GENERALES

Para propósitos clínicos, los pacientes con cardiopatía isquémica crónica se clasifican en dos categorías generales: aquellos con síntomas relacionados con la enfermedad y los que son asintomáticos. Si bien los segundos probablemente son más comunes que los primeros, los médicos ven pacientes sintomáticos con mayor frecuencia. El tema de los pacientes asintomáticos adquiere importancia clínica cuando los médicos encaran la estimación del riesgo para alguien particular en quien va a practicarse alguna intervención estresante, como cirugía no cardiaca mayor. Otro tópico es el paciente con arteriopatía coronaria conocida, que en la actualidad es asintomático. Se sabe que esos individuos tienen una incidencia más alta de morbilidad y mortalidad cardiovasculares futuras, en especial si tienen evidencia objetiva de isquemia miocárdica. Es razonable que haya una fuerte tentación para tratarlos, a pesar de que es difícil hacer que un paciente asintomático se sienta mejor y algunas de las modalidades de tratamiento tienen sus propios riesgos. En esos casos, debe haber evidencia fuerte de que el tratamiento tendrá una influencia positiva sobre la longevidad para que sus beneficios pesen más que sus riesgos.

FISIOPATOLOGÍA Y ETIOLOGÍA

En las naciones industrializadas, la mayoría de los pacientes con cardiopatía isquémica crónica tiene aterosclerosis coronaria. En consecuencia, es fácil hacerse complaciente e ignorar el hecho de que otras enfermedades pueden causar lesiones en las arterias coronarias (cuadro 6–1). En personas jóvenes debe tenerse en mente las anormalidades de arteria coronaria; en individuos de edad avanzada se observan con cierta frecuencia vasculitis sistémicas. En la actualidad, las enfermedades vasculares del colágeno son las vasculitis más comunes que llevan a arteriopatía coronaria, pero en el pasado las infecciones como la sífilis eran una causa común de vasculitis coronaria. Las enfermedades de la aorta ascendente, como la disección aórtica, en ocasiones llevan a oclusión del orificio coronario. También se ha observado disección aislada de la arteria coronaria. Los émbolos en la arteria coronaria pueden ocurrir como resultado de endocarditis infecciosa o de fibrilación auricular con formación de trombo en la aurícula izquierda. Las enfermedades infiltrativas del corazón, como las metástasis tumorales, también llegan a alterar el flujo coronario. Por ende, cuando se maneja cardiopatía isquémica crónica es esencial tener en cuenta posibilidades diagnósticas distintas a la aterosclerosis.