La pandemia del COVID-19 continúa afectando a la sociedad como la conocemos, con más de la mitad de la población mundial bajo la orden de permanecer en su domicilio. Al momento de escribir esto, hay más de 2.5 millones de casos confirmados infectados por COVID 19 y más de 177 000 muertes en el mundo; Estados Unidos tiene las cifras más altas en ambos rubros (>800 000 casos confirmados y > 45 000 muertes). Esta pandemia ha resaltado en términos reales que Estados Unidos (y en realidad el mundo) no estaba preparado para un brote epidémico como éste. Se ha mencionado que algunos de los avances científicos han sido verdaderamente notables y la rapidez con la cual se han llevado cabo estos desarrollos habrían sido impensables hace un decenio. En los últimos cuatro meses desde el reconocimiento inicial de esta enfermedad, los científicos identificaron y secuenciaron la información genética del virus, identificaron el receptor en el hospedador, desarrollaron e implementaron pruebas diagnósticas novedosas en todo el mundo y se iniciaron 470 estudios clínicos intervencionistas (que se muestran en la dirección electrónica clinicaltrials.gov), lo que incluye vacunas en fase 2. Aunque se han publicado numerosos artículos relacionados con COVID-19, muchos de los cuales están disponibles como preimpresiones sin revisión por pares, aún existe una falta de datos de alta calidad que guíen el tratamiento clínico de los pacientes. A continuación, se resaltan unos cuantos de estos importantes problemas.

 

Pruebas

  • Se han desarrollado y están disponibles numerosas pruebas diagnósticas; sin embargo, la mayor parte de éstas no se han sometido al proceso estándar de revisión por la US. Food and Drug Administration, de forma que no están bien descritas las características actuales de la prueba (sensibilidad y especificidad). Además, aunque se han desarrollado estas pruebas, existe escasez de los reactivos necesarios para hacer correr la prueba, lo que en realidad impide que se implemente como un método tan amplio como sería necesario.

  • Las muestras de vías respiratorias profundas (p. ej., líquido de lavado bronquial) parecen tener mayor sensibilidad que las muestras no invasivas (p. ej., exudados de la cavidad nasal anterior) y el virus es detectable por periodos más prolongados en heces o en suero que en las muestras de secreciones respiratorias.

  • Aunque se cuenta con pruebas en el sitio de atención que ofrecen resultados en menos de 15 min, la tasa de resultados negativos falsos puede ser de hasta 15%, con base en los resultados no publicados de la Cleveland Clinic.

  • Existen pruebas disponibles que valoran anticuerpos específicos contra SARS-CoV2, pero aún no está claro cuál es el porcentaje de los individuos infectados que en realidad desarrolla anticuerpos y si estos anticuerpos confieren protección contra la enfermedad.

 

Tratamiento

  • Aunque inicialmente hubo una gran excitación por la posibilidad de que la hidroxicloroquina, con o sin azitromicina, fuera eficaz contra COVID-19, estudios adicionales de los reportes iniciales hacen surgir dudas con respecto al diseño del estudio. Además, los resultados iniciales de estudios clínicos controlados que valoraron la hidroxicloroquina con o sin azitromicina han sido desalentadores y ha sido necesario interrumpir algunos estudios clínicos antes de su término por los efectos secundarios cardiacos de estos fármacos.

  • Remdesivir, un análogo de la adenosina que causa terminación prematura de la polimerasa de RNA viral, se utilizó al inicio para el tratamiento de pacientes graves con COVID-19 bajo el concepto de "uso compasivo". Entre el 25 de enero y el 7 de marzo de 2020, 61 pacientes recibieron al menos una dosis del fármaco con datos susceptibles de análisis en 53 pacientes. De éstos, 36 tuvieron mejoría en la clase de tratamiento con oxígeno, 17 de los 30 pacientes que recibían ventilación mecánica pudieron ser extubados. Aunque estos resultados son prometedores, es importante notar que no está claro cómo la compañía farmacéutica que proporcionó el remdesivir aprobó a los pacientes que recibían este programa de uso compasivo, cuántos pacientes aplicaron para el fármaco, a cuántos se les negó y cuántos de estos fueron tratados en comparación con un grupo testigo. Cabe notar que la duración media de los síntomas antes de recibir remdesivir fue de 12 días, lo que pudo haber preseleccionado los pacientes con menores cargas virales de SARS-CoV-2 que empezaban a evolucionar mejor (con enfermedad continúa grave como consecuencia del proceso inflamatorio y no por lesión viral directa). Los resultados de estudios clínicos doble ciego con asignación al azar estarán disponibles en los siguientes meses para pacientes con enfermedad moderada y grave (estudios clínicos separados).

 

Guías

  • La Infectious Disease Soociety of America (IDSA), la Organización Mundial de la Salud y los National Institutes of Health (NIH) han desarrollado de manera independiente guías para el tratamiento de pacientes con COVID-19 y es notable que las recomendaciones de diferentes grupos de expertos son similares en gran medida. El riesgo principal de todos estos grupos es que no existe ningún fármaco que haya demostrado eficacia contra COVID-19 y que todos los regímenes terapéuticos deben realizarse en el marco de referencia de estudios clínicos cuando sea factible. Todos los grupos resaltan la falta de datos clínicos de alta calidad que sugieran un régimen terapéutico particular que se recomiende sobre otros.

  • IDSA y NIH, en específico, mencionaron que ciertos regímenes terapéuticos (p. ej., hidroxicloroquina más azitromicina, inhibidores de la proteasa de VIH) no deben utilizarse fuera de estudios clínicos dados los efectos tóxicos, los resultados negativos en estudios clínicos o por ambas causas.

  • Existe un consenso en estas guías de que no deben utilizarse corticoesteroides sistémicos en pacientes sometidos a ventilación mecánica con COVID-19 que no tienen síndrome de dificultad respiratoria aguda (ARDS, acute respiratory distress syndrome). Existe evidencia insuficiente para hacer declaraciones definitivas sobre los pacientes con ARDS relacionado con COVID-19.

  • Aunque estas guías proporcionan un marco de referencia útil sobre varios métodos que se están estudiando activamente como posibles regímenes terapéuticos, en realidad resaltan lo poco que se conoce sobre las estrategias terapéuticas eficaces para pacientes con enfermedad moderada a grave. Aunque estas guías alientan el uso de varios fármacos en estudios clínicos, cabe mencionar que la mayor parte de los médicos no trabajan en unidades médicas que participen activamente en los estudios clínicos. Como tal, es poco claro si los médicos deben utilizar algo más que el tratamiento de sostén para pacientes con COVID-19.

  • Aunque hay problemas y se desconoce una cantidad significativa de información sobre pruebas óptimas y recomendaciones terapéuticas, se espera la publicación de varios estudios clínicos en las siguientes semanas o meses. La esperanza es que estos estudios clínicos con asignación al azar, revisados por pares, proporcionará una vía clara conforme la pandemia continúa evolucionando.