Hasta ahora se han registrado >4 millones de casos de COVID-19 en todo el mundo con más de 275 000 muertes. Tan sólo en Estados Unidos hay >1.3 millones de casos y más de 80 000 muertes. Con los más de 60 000 casos nuevos en todo el mundo (>20 000 nuevos casos en Estados Unidos), la intensa actividad de investigación sobre COVID-19 continúa a nivel global. A continuación se presentan algunos puntos sobresalientes de los hallazgos más recientes de las últimas semanas.

Sintomatología y poblaciones con riesgo

  • Los U.S. Centers for Disease Control and Prevention (CDC) agregaron recientemente seis síntomas relacionados con COVID-19: escalofríos, temblores, mialgias, cefalea, dolor faríngeo y la nueva pérdida del sentido del gusto o del olfato. Estos se sumaron a los síntomas originales que incluían fiebre, tos y disnea.

  • En Estados Unidos, aproximadamente 80% de las muertes relacionadas con COVID-19 ha ocurrido en adultos ≥65 años de edad y casi 92% de las muertes ocurre en adultos ≥55 años de edad.

  • Otros grupos de riesgo incluyen los que viven en instalaciones cerradas, como las personas en los asilos, instituciones de cuidados prolongados y prisiones. Las mujeres embarazadas o sus hijos no parecen tener un riesgo elevado de enfermedad grave.

  • Los niños se mantienen casi siempre asintomáticos o tienen síntomas leves por la infección con SARS-CoV-2. Aún no se conoce la razón de esta discrepancia relacionada con la edad y la gravedad de la enfermedad, pero es diferente a lo que se observa con la gripe (influenza) y otras enfermedades respiratorias en las que los muy jóvenes tienen a menudo un riesgo significativo de malos resultados.

  • Aunque en general los niños no han tenido una enfermedad grave con síntomas típicos de COVID-19, los informes de un síndrome inflamatorio sistémico múltiple han ido en aumento en Europa y Estados Unidos. Los informes iniciales sugieren que se parece a la enfermedad de Kawasaki, cuya etiología aún se desconoce, pero desde hace tiempo se cree que se relaciona con una infección; sin embargo, las manifestaciones cardiacas se asemejan más a miocarditis que a la dilatación arterial coronaria observada en la enfermedad de Kawasaki. Se han informado >80 casos sospechosos en Estados Unidos, con al menos tres muertes. Dado que la prueba para SARS-CoV-2 no siempre es positiva en estos pacientes, no hay un vínculo definitivo entre COVID-19 y este nuevo síndrome pediátrico.

Pruebas

  • Después de que la U.S. Food and Drug Administration (FDA) emitiera una autorización para uso urgente (EUA) a una oleada de pruebas diagnósticas y se implementaran con rapidez en la línea de vanguardia, pronto quedó en evidencia que muchas de estas pruebas tienen características subóptimas o desconocidas. En lugar de usar las muestras clínicas reales para determinar las características de la prueba, un proceso que puede tardar meses o años en completarse, se permitió a las compañías usar muestras “artificiosas” en las que se incorporó el RNA de SARS-CoV-2 generado en laboratorio a un medio similar al moco nasal para realizar la prueba. Aunque este proceso abreviado permitió que estas pruebas llegaran más pronto al mercado y se usaran para el diagnóstico de pacientes, no estaba claro cómo funcionarían estas pruebas en situaciones clínicas. Aunque esta rapidez es crucial en el contexto de una pandemia como la que se vive ahora, no se han realizado esfuerzos concertados para comparar el desempeño de estos diferentes análisis con muestras reales.

  • Este problema del apresuramiento para implementar nuevos diagnósticos fue resaltado en fecha reciente por una serie de nuevas pruebas que detectan anticuerpos relacionados con SARS-CoV-2. Los científicos empezaron a darse cuenta de que muchas de estas pruebas tenían características de prueba muy deficientes, con tasas inaceptables de resultados negativos falsos (o al menos lo que parecían ser tasas de resultados negativos falsos por la falta de un “estándar de referencia” real) y resultados inconsistentes. Como respuesta, la FDA proporcionó un periodo de 10 días, que aún está en curso, para que los fabricantes proporcionen estos datos de desempeño o enfrenten su retiro del mercado. Aunque el impulso para poner pruebas a disponibilidad del público es noble, es necesario al menos un mínimo de supervisión gubernamental para asegurar que las pruebas en realidad hagan lo que dicen hacer antes de implementarlas a gran escala. Esto podría hacerse junto con un proceso robusto establecido para continuar la vigilancia de las características de las pruebas conforme aumente su implementación. Desafortunadamente, el embrollo actual de pruebas ha dejado a los laboratorios de microbiología clínica y a los médicos inseguros sobre cómo interpretar o si confiar en los resultados de las diversas pruebas de anticuerpos disponibles.

  • Sin embargo, usando un sistema validado para detección de anticuerpos contra virus específicos, un informe reciente en Nature Medicine demostró que 100% de los pacientes con COVID-19 (n = 285) desarrolló anticuerpos específicos contra SARS-CoV-2 en los 19 días siguientes al inicio de los síntomas (Long et al, 2020). No hay un patrón real sobre cuáles se desarrollan antes, IgM o IgG, pero los títulos de ambos tipos de anticuerpos alcanzaron una meseta en los seis días siguientes a la seroconversión. Aunque estos estudios demuestran que el sistema inmunitario es capaz de reconocer a SARS-CoV-2, aún se desconoce si estos anticuerpos tienen alguna participación en la neutralización del virus o si pueden conferir inmunidad ante una posibles segunda infección. Hay que señalar que este tipo de trabajo para valorar el desarrollo de anticuerpos neutralizadores continúa en muchos laboratorios alrededor del mundo y esta idea de la inmunidad protectora será crucial para determinar la perspectiva de la pandemia en el largo plazo.

Tratamiento

  • Empiezan a surgir datos de varios estudios con remdesivir, un profármaco análogo nucleosídico, aunque los resultados iniciales han sido contradictorios.

    • En fecha reciente se publicó un estudio multicéntrico, doble ciego, con grupo testigo con placebo de Hubei, China en The Lancet (Wang et al, 2020). Los pacientes eran ≥18 años de edad y tenían infección confirmada por SARS-CoV-2, ≤12 días entre el inicio de los síntomas y su inclusión, evidencia radiográfica de neumonía y una saturación de oxígeno ≤94% con aire ambiental (o una razón entre presión parcial de oxígeno arterial/fracción de oxígeno inspirado ≤300 mmHg) y se distribuyeron en forma aleatoria en proporción 2:1 para recibir remdesivir IV (200 mg el día 1, 100 mg los días 2–10) o placebo (158 y 79 pacientes en los grupos con remdesivir y placebo, respectivamente). En un análisis de intento de tratamiento, el uso de remdesivir no se relacionó con mejoría clínica más rápida (índice de riesgo instantáneo [HR, hazard ratio], 1.23; intervalo de confianza [CI, confidence interval] a 95%, 0.87–1.75).

    • En un estudio patrocinado por la industria farmacéutica que incluyó un poco más de 1 000 pacientes, asignados en forma aleatoria a remdesivir o placebo, los resultados iniciales no publicados sugieren que el uso de remdesivir se relacionó con una estancia más corta en el hospital (11 en comparación con 15 días), sin diferencias estadísticamente significativas en la mortalidad (8% en comparación con 11.6%; p = 0.059). Aunque estos resultados fueron la base para que Estados Unidos, a través de la FDA, autorizara su uso, aún no se informan más detalles, ni en una versión anterior a la impresión ni en una versión publicada. Será importante comprender los criterios de inclusión y exclusión, los posibles eventos adversos y los métodos de análisis para determinar qué tan generalizables son estos hallazgos.

    • Se espera que las diferencias entre estos dos estudios se expliquen mejor con varios estudios más que están en proceso con remdesivir. Aclarado esto, los pacientes (al menos en Estados Unidos) empiezan a recibir remdesivir fuera de estudios clínicos, aunque la distribución del fármaco está controlada, por ahora, por el gobierno federal y no por el fabricante.

  • Un estudio en fase 2 abierto, con asignación al azar, recién publicado en The Lancet demostró que los pacientes (n = 86) que recibieron una combinación de lopinavir-ritonavir, ribavirina e interferón β-1b (éste último para pacientes que se presentaron ≤7 días a partir del inicio de los síntomas) tuvieron un tiempo significativamente más corto hasta los resultados negativos en el exudado rinofaríngeo que los pacientes (n = 41) que sólo recibieron lopinavir-ritonavir (7 en comparación con 12 días; HR, 4.37; CI 95%, 1.86–10.24) (Hung et al, 2020). Además, el tratamiento combinado acortó el tiempo hasta el alivio completo de los síntomas (4 en comparación con 8 días; HR, 3.92; CI 95%, 1.66–9.23) y redujo la mediana de estancia en el hospital (9.0 en comparación con 14.5 días; HR, 2.72; CI 95%, 1.2–6.1). El análisis por subgrupo sugirió que el interferón β-1b podría ser un componente clave en el tratamiento combinado.

Aunque ninguno de estos regímenes terapéuticos es aún un “home run” que demuestre en forma concluyente un descenso drástico en la tasa de mortalidad, tales estudios son cruciales para demostrar que la resolución de la enfermedad puede acelerarse con el tratamiento antiviral apropiado. Continúan los esfuerzos activos para identificar tratamientos mejores y más eficaces en laboratorios de enseñanza, compañías farmacéuticas y estudios clínicos.

Referencias

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Hung  IFN et al: Triple combination of interferon beta-1b, lopinavir–ritonavir, and ribavirin in the treatment of patients admitted to hospital with COVID-19: An open-label, randomised, phase 2 trial. Lancet, 2020 [Epub ahead of print].
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Long  QX et al: Antibody responses to SARS-CoV-2 in patients with COVID-19. Nat Med, 2020 [Epub ahead of print].
[PubMed: 32350462]
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Wang  Y et al: Remdesivir in adults with severe COVID-19: A randomised, double-blind, placebo-controlled, multicentre trial. Lancet, 2020 [Epub ahead of print].
[PubMed: 32380008]