Hasta ahora, se han presentado >6 millones de casos de COVID-19 en todo el mundo, con >370 000 muertes. Estados Unidos aún tiene una parte desproporcionada de los casos diagnosticados (>1.8 millones) y muertes (>107 000), aunque es probable que esto refleje en parte las diferencias en las tasas de pruebas en distintas partes del mundo. Este hito aleccionador de más de 100 000 muertes, que se alcanzó en apenas >4 meses desde el primer caso conocido de COVID-19 en Estados Unidos, rebasa todas las muertes que ha sufrido el ejército de ese país desde la Guerra de Corea en la década de 1950. Aunque la tasa de casos nuevos aún no cae en muchos estados de ese país ni en otros países del mundo, las realidades de una población que ha estado mayoritariamente en su casa por uno a dos meses han llevado a aligerar muchas de las restricciones impuestas por los gobiernos de todo el mundo, lo que tendrá una influencia aún no clara en la trayectoria futura de la pandemia. En las últimas semanas ha surgido nueva información sobre el momento del origen de COVID-19, junto con los resultados iniciales de los estudios de tratamiento y de una vacuna.

Orígenes y epidemiología de COVID-19

  • Aunque la COVID-19 se identificó por primera vez casi al final de diciembre de 2019 debido a un brote en Wuhan, China, ya se rastreó el primer caso (un individuo de 55 años de edad) el 17 de noviembre 2019. El “paciente cero” vivía en la provincia Hubei, que incluye a Wuhan. Esta línea temporal es consistente con el reconocimiento actual de que había casos en muchos países antes de lo que se había creído. Un análisis retrospectivo de las muestras tomadas de pacientes en cuidados intensivos en Francia identificó un caso positivo para COVID-19, el 27 de diciembre de 2019, un mes antes de lo que se pensaba. Se había asumido que el primer caso letal en Estados Unidos había ocurrido en el área de Seattle el 28 de febrero, pero muestras de necropsia revelaron una muerte ya el 6 de febrero en el condado de Santa Clara en California. Estos hallazgos confirman un inicio más temprano de la pandemia en general, y que la transmisión epidémica local no fue resultado sólo de personas con una infección grave.

  • Aunque varios países han intentado politizar el origen de la pandemia, los estudios genómicos confirmaron que SARS-CoV-2 evolucionó de un origen natural. En una carta al editor de Nature Medicine, Andersen et al., (2020) presentaron comparaciones genómicas de muchos coronavirus diferentes, incluido el SARS-CoV-2, con un enfoque en las proteínas de las espigas, que se unen con su receptor en el ser humano, la enzima convertidora de la angiotensina (ACE2). Aunque el modelo computarizado sugirió que SARS-CoV-2 no se uniría bien con ACE2, el virus en realidad se unió muy bien por su capacidad para aprovechar un sitio de unión alternativo no identificado antes. Como este sitio de unión no se había previsto, es difícil imaginarlo como un virus producido por el ser humano; hay datos robustos que demuestran que surgió por selección natural.

  • Una pregunta crítica persistente es la prevalencia de COVID-19 en la comunidad. En un estudio reciente en JAMA, Sood et al., (2020) examinaron esta interrogante en el condado de Los Ángeles mediante pruebas para anticuerpos específicos contra SARS-CoV-2 en 865 individuos (50.9% de los 1 952 individuos invitados a participar; dos pacientes tuvieron resultados dudosos y se excluyeron del análisis). La prueba se realizó los días 10 a 11 de abril y 13 a 14 de abril. Treinta y cinco individuos resultaron positivos, lo que después de ponderar la demografía contra los datos de censos y hacer ajustes para la sensibilidad y especificidad de la prueba, resulta en una prevalencia del 4.34%. Considerando la población del condado de Los Ángeles, estos datos implican que aproximadamente 367 000 adultos tenían anticuerpos contra SARS-CoV-2; sin embargo, sólo había 8 430 infecciones confirmadas en el condado hasta el 10 de abril. Aunque es posible que el sesgo de selección de los sujetos de prueba haya influido un poco en estos resultados, tales hallazgos subrayan el hecho de que es probable que haya muchas más personas infectadas con SARS-CoV-2 de las que reflejan los conteos de casos oficiales.

Estrategias de prevención

  • Aún persiste el debate sobre la utilidad de las mascarillas para evitar la transmisión. Aunque muchos países ofrecieron una guía temprana en la que apremiaban a sus ciudadanos a usar mascarillas siempre que salieran de su casa, sólo ahora la Organización Mundial de la Salud respaldó el uso universal de mascarilla además de sus recomendaciones iniciales de higiene manual y distanciamiento físico (medidas también fuertemente incentivadas por países que obligaron al uso universal de mascarillas tiempo antes). Hay que señalar que los U.S. Centers for Disease Control and Prevention también se abstuvieron de respaldar el uso universal de mascarillas, hasta que revirtieron su posición el 3 de abril.

    • – En países que han alentado el uso de mascarillas, el tipo de mascarilla que debe usarse todavía es un tema de discusión. Dado que el SARS-CoV-2 puede transmitirse en aerosoles (gotitas <5 micras), muchos han argumentado que es preferible el uso de mascarillas N95, sobre todo entre los trabajadores de la salud que tienen un riesgo sustancialmente mayor que las personas en la comunidad. En un metaanálisis de 172 estudios observacionales del síndrome respiratorio de Medio Oriente, síndrome respiratorio agudo grave o COVID-19 publicado esta semana en The Lancet, Chu et al., (2020) encontraron que las mascarillas reducen el riesgo de infección (índice de probabilidades ajustado [aOR], 0.15; intervalo de confianza [CI] a 95% [CI], 0.07–0.34). Las mascarillas N95 o similares tuvieron una relación más sólida con el descenso del riesgo de infección que las mascarillas quirúrgicas (aOR, 0.04 en comparación con 0.33). Además, el distanciamiento físico ≥1 m y el uso de protección ocular (p. ej., escudos faciales, gafas, anteojos) también tuvieron efecto protector (aOR 0.18 y 0.22, respectivamente).

  • Se están iniciando estudios fase 2 y fase 2/3 con múltiples vacunas. Moderna liberó un adelanto de los resultados de su estudio fase 1, con un comentario de que los 45 pacientes que recibieron 2 dosis de la vacuna en las dosis baja e intermedia (25 y 100 mcg) o una dosis más alta (250 mcg) desarrollaron anticuerpos que se unían con SARS-CoV-2. Es importante señalar que ocho pacientes (divididos de manera uniforme entre las dosis baja e intermedia) desarrollaron anticuerpos neutralizadores capaces de inhibir la replicación viral in vitro. Dado que esta información proviene de un comunicado de prensa de la compañía y no es un documento publicado arbitrario, aún no está claro si los otros 37 pacientes no desarrollaron anticuerpos neutralizadores o es sólo que no se les habían realizado pruebas. Además, no se sabe si la presencia de anticuerpos neutralizadores representa una correlación inmunitaria de protección contra la enfermedad (es decir, si en realidad pueden prevenir la infección de las personas) o qué tan duradera podría ser esta respuesta. Sin embargo, aunque este comunicado de prensa tiene un alcance e información limitados, genera la esperanza de que es posible producir una vacuna que induzca la generación de anticuerpos neutralizadores, que se relacionan a menudo (aunque no siempre) con la protección.

Tratamiento

  • Los estudios iniciales a gran escala con remdesivir ya se publicaron en New England Journal de Medicine (Beigel et al, 2020). Como se subrayó en una actualización anterior, el tratamiento con remdesivir se relacionó con un tiempo de recuperación más corto, sin diferencia estadísticamente significativa en las tasas de mortalidad. Una revisión más detallada de los datos revela que este efecto en el tiempo de recuperación fue mayor en sujetos con enfermedad grave (12 días en pacientes tratados con remdesivir en comparación con 18 días en los tratados con placebo), sin diferencia entre aquellos con enfermedad leve o moderada (cinco días en ambos grupos, con remdesivir y placebo). Además, los pacientes con ventilación mecánica, o con oxigenación por membrana extracorpórea o con ambos, no parecieron tener mejores resultados. En conjunto, estos hallazgos sugieren que el momento en que se inicia el tratamiento antiviral y las características del paciente pueden ayudar a explicar los resultados terapéuticos. Se espera que el análisis adicional de los resultados de este estudio, así como de otros estudios en proceso aclare más estos factores.

  • Un artículo complementario de Goldman et al., (2020) comparó los resultados de pacientes que recibieron remdesivir por cinco o 10 días (n = 200 y 197, respectivamente). Después del ajuste por estado clínico basal, no se encontró diferencia significativa entre estas duraciones del tratamiento. Asimismo, como no había grupo testigo con placebo, no está claro si alguno de los grupos de este estudio obtuvo algún beneficio del tratamiento. Sin embargo, en combinación con los resultados modestos observados en el estudio descrito antes, parece razonable limitar el tratamiento a cinco días, sobre todo en vista del suministro limitado actual de remdesivir.

  • Un estudio controversial que usó un registro multinacional valoró la eficacia de la hidroxicloroquina o la cloroquina, con o sin un macrólido, para el tratamiento de COVID-19 y fue publicado en fecha reciente en The Lancet (Mehra et al, 2020). Este estudio utilizó un registro de datos privado que declara incluir datos de 671 hospitales situados en 6 continentes. Al final, los autores analizaron los datos de >96 000 pacientes con COVID-19; aproximadamente 15 000 estaban en uno de los grupos terapéuticos (1 868 recibieron cloroquina, 3 783 recibieron cloroquina con un macrólido, 3 016 recibieron hidroxicloroquina y 6 221 recibieron hidroxicloroquina con un macrólido) y >81 000 pacientes fueron del grupo testigo. Cada uno de los cuatro grupos terapéuticos tuvo una relación independiente con un riesgo más alto de mortalidad intrahospitalaria (16.4% a 23.8%, comparado con 9.3% en el grupo testigo) y un mayor riesgo de arritmia ventricular nueva durante la hospitalización (4.3% a 8.1% en comparación con 0.3% en el grupo testigo). Con base en estos resultados, la Organización Mundial de la Salud detuvo de inmediato sus estudios en proceso relacionados con la eficacia de hidroxicloroquina y cloroquina en espera de un análisis adicional.

    • – Muchos han cuestionado la autenticidad de los datos incluidos en este enorme registro, cuya existencia era desconocida para muchos en el campo. Una carta abierta con >180 signatarios dirigida a los autores y al editor de The Lancet generó muchas preguntas sobre los análisis estadísticos y la integridad de los datos, lo que resalta problemas como: registro con más casos en Australia de los que informa el gobierno; un valor alto inverosímil de que 25% de todos los casos de COVID-19 en África ocurre en hospitales incluidos en el registro; y datos específicos de fármacos que parecen incompatibles con los países de los que provienen. Aparte de una corrección menor, al principio los autores respaldaron su trabajo y The Lancet publicó una expresión de preocupación en la que señala que se esperaba una revisión independiente de la procedencia y la validez de los datos. Ya que los revisores independientes no pudieron tener acceso total a los datos subyacentes, ya se publicó una retracción de este documento.

Referencias

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Andersen  KG  et al: The proximal origin of SARS-CoV-2. Nat Med 26:450, 2020.
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Beigel  JH  et al: Remdesivir for the treatment of Covid-19—preliminary report. N Engl J Med, 2020 [Epub anterior a su publicación].
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Chu  DK  et al: Physical distancing, face masks, and eye protection to prevent person-to-person transmission of SARS-CoV-2 and COVID-19: A systematic review and meta-analysis. Lancet, 2020 [Epub anterior a su publicación].
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Goldman  JD  et al: Remdesivir for 5 or 10 days in patients con severe Covid-19. N Engl J Med, 2020 [Epub anterior a su publicación].
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Mehra  MR  et al: Hydroxychloroquine or chloroquine con or without a macrolide for treatment of COVID-19: A multinational registry analysis. Lancet, 2020 [Epub anterior a su publicación].
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Sood  N  et al: Seroprevalence of SARS-CoV-2–specific antibodies among adults in Los Angeles County, California, on April 10–11, 2020. JAMA, 2020 [Epub anterior a su publicación].