Hasta ahora, han ocurrido >8.2 millones de casos de COVID-19 en el mundo con >440 000 muertes. En fecha reciente la pandemia surgió en América Latina y hoy en día Brasil ocupa el segundo lugar con el mayor número de muertes relacionadas con COVID-19, con más de 47 000 defunciones. Estados Unidos continúa como el país con mayor número de casos, con >2.2 millones de infectados y >120 000 muertes. Todos los estados de la Unión Americana han iniciado con grados variables de “reapertura” y la tasa de casos se ha incrementado en casi 20 estados. Existe una ferviente discusión sobre si se iniciará una segunda ola de infecciones o cuándo ocurrirá ésta y aún no está claro cuándo en realidad terminará esta primera ola de infecciones. Sin embargo, hay datos de que están surgiendo nuevas opciones terapéuticas eficaces y que la infección podría conferir cierto grado de protección contra la reinfección.

Epidemiología

  • Se desconoce la verdadera tasa de infecciones asintomáticas, aunque investigaciones epidemiológicas de pasajeros de cruceros han proporcionado cierta información y sugieren que sólo una pequeña proporción (10% a 20%) podrían desarrollar síntomas. Aunque la detección de los síntomas, que se vuelve más amplia conforme las comunidades inician el proceso de normalización de actividades puede ayudar a identificar esta pequeña proporción de pacientes, los individuos asintomáticos permanecerán sin ser identificados, un hecho que hace más importante el uso de mascarilla facial y el distanciamiento social.

    • Ing et al. (2020) reportó sobre un crucero hacia la antártica a mediados de marzo. Ninguno de los pasajeros o de la tripulación habían presentado datos de infección por COVID-19 antes del viaje, no presentaron síntomas ni tuvieron fiebre. Dado que un pasajero inicio con fiebre en el día 8, se iniciaron los protocolos de aislamiento. Todos los pasajeros y los miembros de la tripulación fueron sometidos a pruebas para SARS-CoV-2 en el día 20; 128 (59%) de las 217 personas a bordo tuvieron resultados positivos y de ellas, sólo 19% tuvo algún síntoma.

    • En una carta al editor del New England Journal of Medicine, Sakurai et al. (2020) estudiaron la evolución natural de la infección asintomática en pasajeros en el crucero Diamond Princess. Al momento de la prueba, se encontraron resultados positivos para SARS-CoV-2 en 96 personas, las cuales presentaban síntomas. De estos individuos, 11 iniciaron con síntomas en una mediana de cuatro días después de la primera prueba positiva. El resto del grupo permaneció asintomático y tuvo pruebas negativas con una mediana de nueve días después de la primera prueba positiva.

  • Ellinghaus et al. (2020) realizaron un estudio de asociación genómica amplia e identificaron asociación entre el tipo sanguíneo A y la insuficiencia respiratoria por COVID-19 (razón de probabilidades [OR], 1.45; intervalo de confianza de 95% [CI], 1.20 a 1.75); el tipo sanguíneo O se asoció con efecto protector (OR, 0.65; 95% CI, 0.53–0.79). Además, el locus 3p21.31, una región que contiene los genes SLC6A20, LZTFL1, CCR9, FYCO1, CXCR6 y XCR1 se asoció con enfermedad grave por COVID-19 (OR, 1.77; 95% CI, 1.48–2.11). Aunque el gen causal no puede identificarse a partir de estos datos, SLC6A20 codifica una proteína conocida por interactuar con la enzima convertidora de angiotensina 2, el receptor de SARS-CoV-2, mientras que CCR9 y CXCR6 ayudan a regular el tráfico de las células inmunitarias.

Tratamiento

  • Un estudio con asignación al azar, doble ciego, con grupo testigo que recibió placebo encontró que la hidroxicloroquina no era eficaz como profiláctico para el desarrollo de enfermedad compatible con COVID-19. Boulware et al. (2020) asignaron al azar a 820 participantes que tuvieron riesgo mediano y alto de exposición a otros individuos con COVID-19 confirmado para que recibieran placebo o hidroxicloroquina (800 mg en dosis única, seguida de 600 mg en 6 a 8 h y después 600 mg por día por otros cuatro días) con intervención que inició en el cuarto día de exposición. No hubo diferencia en la incidencia de enfermedad compatible con COVID-19 definida por síntomas (11.8 % en el grupo que recibió hidroxicloroquina y 14.3 % en el grupo que recibió placebo). Sólo en 3% de los participantes se confirmó el diagnóstico de SARS-CoV-2 por PCR positiva. Dado que >50% de los pacientes se incluyeron después de tres a cuatro días de exposición, estos resultados sugieren que la hidroxicloroquina podría no alterar el desarrollo de enfermedad sintomática, pero en realidad el diseño del estudio fue incapaz de valorar si la hidroxicloroquina modificaba las tasas de infección por SARS-CoV-2.

  • Investigadores en Reino Unido iniciaron la publicación de los resultados del estudio clínico RECOVERY, un estudio clínico grande, realizado en múltiples sitios que asignó al azar a >11 000 pacientes hospitalizados de 175 hospitales para varios grupos de tratamiento. Aunque aún no se han publicado los resultados, es probable que los hallazgos tengan impacto inmediato en la atención clínica de pacientes con COVID-19.

    • En un grupo del estudio, no hubo diferencia significativa en la mortalidad a 28 días entre pacientes hospitalizados asignados al azar para recibir hidroxicloroquina (n= 1 542) o atención estándar (n= 3 132; razón de riesgo, 1.11; 95% CI, 0.98–1.26). Poco después de que se dieron a conocer estos resultados, la U. S. Food and Drug Administration revocó la autorización para el uso de emergencia de la hidroxicloroquina y cloroquina para el tratamiento de COVID-19 fuera de estudios clínicos.

    • En otro grupo del estudio, los pacientes hospitalizados que recibieron dexametasona (n= 2 104) tuvieron una tasa de mortalidad menor en comparación con los pacientes asignados al azar para recibir atención estándar (n= 4 321). Específicamente, esta diferencia se observó en pacientes con ventilación mecánica (tasa 0.65; 95% CI, 0.48–0.88), sin beneficio en pacientes que no necesitaron apoyo ventilatorio (tasa, 1.22; 95% CI, 0.86–1.75). La dexametasona es el primer fármaco que tiene un impacto claro en la mortalidad relacionada con COVID-19 y el segundo fármaco en mejorar los resultados (el primero fue remdesivir, del cual casi no hay disponibilidad). Con base en estos datos, el tratamiento de alrededor de ocho pacientes con respirador mecánico o de casi 25 pacientes que requirieron oxígeno pudo haber evitado una muerte.

Prevención

  • Aunque está activa la carrera para desarrollar la primera vacuna contra SARS-CoV-2, existe un interés renovado en conocer si las vacunas existentes de virus vivos pueden ofrecer prevención inespecífica contra COVID-19. Chumakov et al. (2020) sugieren que las vacunas orales de poliovirus y otras vacunas de virus vivos como el bacilo de Calmette-Guérin (BCG) puede ser útil contra la infección por SARS-CoV-2. Ambas vacunas previamente han demostrado proteger contra infecciones heterólogas. Aunque esto requeriría la vacunación sincrónica de toda la población en una región dada para producir el efecto necesario de protección grupal, si tiene éxito, podría potencialmente ofrecer un camino que seguir para cualquier pandemia que se presentara más tarde.

    • Hamiel et al. (2020) valoraron el impacto de la vacunación con BCG sobre la infección por SARS-CoV-2 al tomar ventaja del hecho de que Israel interrumpió la vacunación universal contra BCG en 1982. Compararon las tasas de infección en individuos nacidos entre 1979 y 1981 (n= 3 064; 1.02% de la cohorte nacida en dicho periodo) con aquellos nacidos entre 1983 y 1985 (n= 2 869; 0.96% de la cohorte nacida en dicho periodo). No hubo diferencia significativa en la tasa de infecciones entre estos grupos (11.7 % en el grupo que recibió vacuna BCG en comparación con 10.4 % en el grupo no vacunado; P = 0.09).

  • Se desconoce si la infección natural confiere protección contra la reinfección. Chandrashekar et al. (2020) atendió esta cuestión utilizando macacos rhesus. Después de la infección con SARS-CoV-2, los monos adultos (n= 9) eliminaron la infección para el día 10 a 14 en el líquido de lavado broncoalveolar (BAL, bronchoalveolar lavage) y para el día 21 a 28 en los exudados nasales. Los nueve animales desarrollaron anticuerpos fijadores y neutralizantes. En el día 35 después de la infección inicial, los animales fueron expuestos nuevamente a SARS-CoV-2. Se presentaron cifras bajas de virus en el líquido de BAL en el día 1, seguido de una nueva exposición para tres animales, sin virus detectados en lo sucesivo para los seis animales restantes. Aunque este estudio demostró que los macacos se encuentran protegidos contra una nueva exposición, se necesitan datos adicionales para comprender mejor la duración de esta protección.

Referencias

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Boulware  DR  et al: A randomized trial of hydroxychloroquine as postexposure prophylaxis for Covid-19. N Engl J Med, 2020 [Publicación electrónica previa a la impresión].
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Chandrashekar  A  et al: SARS-CoV-2 infection protects against rechallenge in rhesus macaques. Science, 2020 [Publicación electrónica previa a la impresión].
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Chumakov  K  et al: Can existing live vaccines prevent COVID-19? Science 368:1187, 2020.
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Ellinghaus  D  et al: Genomewide association study of severe Covid-19 with respiratory failure. N Engl J Med, 2020 [Publicación electrónica previa a la impresión].
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Hamiel  U  et al: SARS-CoV-2 rates in BCG-vaccinated and unvaccinated young adults. JAMA 323:2340, 2020.
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Ing  AJ  et al: COVID-19: In the footsteps of Ernest Shackleton. Thorax, 2020 [Publicación electrónica previa a la impresión].
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Sakurai  A  et al: Natural history of asymptomatic SARS-CoV-2 infection. N Engl J Med, 2020 [Publicación electrónica previa a la impresión].*